按輕、中、重度活動(dòng)性直腸炎、遠(yuǎn)端或廣泛性結(jié)腸炎及急性重癥UC分步進(jìn)行序貫治療，在治療過(guò)程中進(jìn)行階段性療效評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療措施。

　　一、5-氨基水楊酸（5-aminosalicylica cid,5-ASA）途徑

　　5-ASA制劑可分4型。第1型為pH依賴性釋放型或樹脂包裹型。第2型為時(shí)間控制釋放型。第3型為多基質(zhì)輸送系統(tǒng)型。上述3型均不含磺胺成分。第4型為載體分子輸送型，經(jīng)載體分子輸送和結(jié)直腸細(xì)菌酶裂解后釋放5-ASA。5-ASA治療UC的主要作用是維持緩解，但維持時(shí)間不一。在不增加不良反應(yīng)的前提下，以接近誘導(dǎo)緩解的劑量進(jìn)行維持緩解的效果可能優(yōu)于使用較小劑量。

　　采用各種5-ASA藥物進(jìn)行維持治療或可大幅降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？诜c局部給藥聯(lián)合治療可提高結(jié)腸內(nèi)藥物濃度，提高療效，對(duì)廣泛性結(jié)腸炎也更有效。每日1次與多次給藥的療效相當(dāng)，甚至更優(yōu)。局部應(yīng)用5-ASA制劑誘導(dǎo)輕至中度遠(yuǎn)端UC緩解的療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素制劑。

　　1.柳氮橫胺吡啶 （salicylazosulfapyridine, SASP）途徑

　　藥物組合：誘導(dǎo)緩解和維持緩解均口服SASP片劑。

　　適應(yīng)癥：輕至中度結(jié)腸炎（包括左側(cè)結(jié)腸炎和廣泛性結(jié)腸炎）的誘導(dǎo)緩解和維持緩解。

　　療效評(píng)估與方案調(diào)整：口服4~8周后若無(wú)效，應(yīng)按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：以常用劑量口服時(shí)療效較一致，價(jià)格較低廉，但其不良反應(yīng)發(fā)生率為5%~30%，臨床應(yīng)用受限。

　　2.其他載體分子輸送型藥物途徑

　　藥物組合：誘導(dǎo)緩解和維持緩解均用奧沙拉嗪或巴柳氮口服制劑。

　　適應(yīng)癥：誘導(dǎo)和維持輕至中度UC緩解，較適用于遠(yuǎn)端結(jié)腸病變。

　　療效評(píng)估與方案調(diào)整：服用4~8周后若無(wú)效，應(yīng)按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：無(wú)磺胺成分，約80%的SASP不耐受者可耐受奧沙拉嗪，起效較快，但價(jià)格較貴。巴柳氮用于左半結(jié)腸炎及夜間腹瀉明顯者更具優(yōu)勢(shì)。

　　3.美沙拉嗪途徑

　　藥物組合：誘導(dǎo)緩解和維持緩解均使用美沙拉嗪。

　　適應(yīng)癥：輕或中度結(jié)腸炎，包括左側(cè)結(jié)腸炎和廣泛性結(jié)腸炎。

　　療效評(píng)估與方案調(diào)整：服用4~8周后若無(wú)效，應(yīng)按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：療效與SASP相仿，但耐受性優(yōu)于SASP。劑量>3g/d即可使UC患者獲明顯的臨床改善。4.8g/d劑量與2.4g/d劑量的有效率相似，前者起效更快。

　　二、以糖皮質(zhì)激素為主的途徑

　　1.傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合途徑

　　藥物組合：先以潑尼松或其他糖皮質(zhì)激素制劑誘導(dǎo)緩解后，繼以硫嘌呤類藥物[硫唑嘌呤（azathioprinc，AZA）或6-琉基嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）]進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的維持緩解治療。

　　適應(yīng)癥：中度或中度以上UC患者。約34%的中度UC患者需使用糖皮質(zhì)激素才能控制癥狀。

　　療效評(píng)估與方案調(diào)整：若經(jīng)2~4周糖皮質(zhì)激素口服治療仍無(wú)效，應(yīng)確定為糖皮質(zhì)激素抵抗患者，臨床多換予靜脈途徑糖皮質(zhì)激素治療或繼續(xù)進(jìn)行第3或第4次口服糖皮質(zhì)激素治療，但無(wú)證據(jù)顯示可獲明確的改善作用。需長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素且用藥間隔時(shí)間較短者，推薦其合用免疫抑制劑（如AZA1.5~2.5mg??kg-1??d-1）等。1~2周后再行評(píng)估，若無(wú)效，應(yīng)換其他途徑治療。

　　優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素的誘導(dǎo)緩解率高于SASP，但存在全身性不良反應(yīng)，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

　　2.布地奈德聯(lián)合途徑

　　布地奈德又名鹽酸丁地松，其回腸控釋劑全身不良反應(yīng)較輕微，總體療效與傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素相當(dāng)或稍遜。布地奈德栓劑或泡沫劑多用于直腸炎的治療，灌腸劑對(duì)治療遠(yuǎn)端結(jié)腸炎有效，常用劑量為2mg/d。

　　三、免疫抑制劑途徑

　　1.環(huán)孢素（cyclosporine，Cys）A聯(lián)合AZA途徑

　　藥物組合：先靜脈途徑予CysA進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，繼以口服CysA微乳劑及硫嘌呤類藥物進(jìn)行維持緩解治療。也可直接口服CysA，起效1個(gè)月后漸減量，療效相當(dāng)于靜脈途徑給藥。

　　適應(yīng)癥：主要用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或依賴的重癥或難治性UC患者，可能使部分患者免于手術(shù)治療。目前存在的主要問(wèn)題是CysA的毒性反應(yīng)及長(zhǎng)期使用后無(wú)效率較高。

　　常用劑量與方法：重癥UC患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后若無(wú)效，應(yīng)考慮應(yīng)用CysA治療，目前傾向于使用較小劑量（2mg??kg-1??d-1）。靜脈途徑應(yīng)用CysA7~10d后臨床多可獲明顯緩解，換以口服微乳劑過(guò)渡，并使用AZA或6-MP維持治療。CysA治療中若病情加重，可考慮行外科手術(shù)治療。應(yīng)用CysA時(shí)，原來(lái)應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素劑量不變。

　　療效：靜脈途徑應(yīng)用CysA可使80%的糖皮質(zhì)激素靜脈途徑給藥無(wú)效的UC患者在1~2周內(nèi)迅速緩解，從而推遲或避免手術(shù)，還可能降低糖皮質(zhì)激素依賴者的復(fù)發(fā)率。

　　優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：口服或靜脈途徑給藥的CysA制劑均未獲得治療UC的許可證。CysA可能存在腎毒性，應(yīng)用很少超過(guò)6個(gè)月。與聯(lián)用糖皮質(zhì)激素相比，靜脈途徑應(yīng)用CysA時(shí)不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素更為安全，可作為靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不耐受者的治療選擇。但單用CysA者12個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸切除術(shù)的比例較高。應(yīng)用硫嘌呤類藥物可降低結(jié)腸切除風(fēng)險(xiǎn)。

　　應(yīng)用注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)審慎診斷。老年UC患者及長(zhǎng)期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用者易發(fā)生不良反應(yīng)。血清膽固醇水平低下（<3.0mmol/L）者和血鎂水平低下（<0.5mmol/L）者的癲癇發(fā)作率較高。上述情況均不考慮靜脈途徑應(yīng)用CysA。口服給藥是可考慮的替換療法。小劑量應(yīng)用或口服微乳劑型CysA、不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、維持血藥濃度在100~200ng/ml、運(yùn)用其他監(jiān)測(cè)措施（用藥0、1、2周、之后每月1次檢查血壓、血常規(guī)、腎功能）可預(yù)防毒性不良反應(yīng)。

　　2.其他免疫抑制劑途徑

　　常用的硫嘌呤類藥物（如AZA和6-MP）已被廣泛用于治療IBD，但國(guó)內(nèi)外皆無(wú)使用許可證，且因起效緩慢，多不作為活動(dòng)性病變的單一療法。一般觀點(diǎn)并不支持將甲氨蝶呤用于活動(dòng)性UC誘導(dǎo)緩解或維持緩解治療。但有研究顯示AZA或6-MP抵抗或不耐受的UC患者使用甲氨蝶呤后臨床改善或緩解率可高達(dá)78%。

　　四、以生物學(xué)制劑抗TNF-單克隆抗體為主的途徑

　　目前抗TNF-單克隆抗體主要有3種。嵌合物型，如英夫利西（infliximab，IFX），已被獲準(zhǔn)用于UC和瘺管性克羅恩病（Crohn disease，CD）治療。人體化型，如賽妥珠（certolizumab pegol,CZP），現(xiàn)僅被獲準(zhǔn)用于治療中重度CD。完全人體化型，如阿達(dá)木（adalimumab，ADA），抗原性最小，現(xiàn)僅被獲準(zhǔn)用于CD治療。

　　1.IFX聯(lián)合途徑

　　藥物聯(lián)合與用法：先分別于第0、2、6周時(shí)靜脈滴注IFX（5mg/kg）以誘導(dǎo)緩解，之后每8周重復(fù)靜脈滴注1次IFX（5mg/kg）或聯(lián)用硫嘌呤類藥物如AZA進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。也有推薦誘導(dǎo)緩解和維持緩解均單用IFX。

　　適應(yīng)癥：經(jīng)其他傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的中至重度UC或難治性活動(dòng)性UC患者。隊(duì)列系統(tǒng)綜述顯示，IFX用藥3次后臨床緩解或內(nèi)鏡緩解率均明顯優(yōu)于安慰劑。有研究指出，IFX用于難治性UC患者時(shí)，其誘導(dǎo)緩解率并不高于安慰劑。其他傳統(tǒng)療法無(wú)效的中至重度急性活動(dòng)性UC患者擬進(jìn)行長(zhǎng)期免疫抑制療法前，用IFX（5mg/kg）進(jìn)行挽救性橋梁治療，67%以上的患者可獲緩解并避免行結(jié)腸切除術(shù)。有研究顯示，單次應(yīng)用IFX治療急性重癥UC，90d時(shí)可見(jiàn)結(jié)腸切除手術(shù)率明顯降低。有研究顯示，IFX治療54周可使結(jié)腸切除風(fēng)險(xiǎn)降低但因費(fèi)用效益比無(wú)優(yōu)勢(shì)，IFX未被批準(zhǔn)用于亞急性UC門診患者的治療。IFX還可用于治療有腸外表現(xiàn)的UC患者。

　　療效評(píng)估與途徑調(diào)整：2次IFX治療后仍無(wú)效、有效時(shí)間很短或經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承受時(shí)，均應(yīng)停止IFX治療。若治療過(guò)程中效用減弱，可試將輸注劑量增至10mg/kg或?qū)⒂盟幹芷诳s短為每4~6周1次。在謹(jǐn)慎考慮患者情況后，IFX和CysA可互為二線挽救療法藥物。若仍未能誘導(dǎo)緩解，則外科干預(yù)是下一個(gè)選擇。英國(guó)健康與良好醫(yī)療組織（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）推薦CysA作為難治性急性重癥UC的一線治療藥物，IFX用于CysA不耐受者。

　　2.ADA途徑

　　有報(bào)道顯示，ADA對(duì)IFX治療不耐受或失敗的輕至中度UC患者有一定的治療作用。

　　五、局部（直腸內(nèi)）給藥治療途徑

　　輕至中度左半結(jié)腸炎和遠(yuǎn)端結(jié)腸炎宜首選局部治療，起效快，不良反應(yīng)小，適用于輕至中度（包括難治性）遠(yuǎn)端（或廣泛性）結(jié)腸炎，也可用于重癥UC的輔助治療。常用藥物組合有下列4種：美沙拉嗪灌腸劑或栓劑單一途徑、美沙拉嗪灌腸劑或栓劑聯(lián)合途徑（灌腸劑或栓劑與口服美沙拉嗪制劑聯(lián)用）、糖皮質(zhì)激素灌腸劑單一途徑、糖皮質(zhì)激素灌腸劑聯(lián)合途徑（灌腸劑與口服糖皮質(zhì)激素制劑聯(lián)用）。

　　栓劑或泡沫劑型適用于直腸，灌腸劑對(duì)脾曲以遠(yuǎn)的病變更有效。含1~4g5-ASA的灌腸劑每日夜間應(yīng)用1次，宜排空糞便后進(jìn)行，好轉(zhuǎn)后可改為隔日1次，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，可能需連用數(shù)年。糖皮質(zhì)激素灌腸可采用琥珀酸鈉氫化可的松100mg、潑尼松龍20mg、地塞米松5mg或布地奈德2mg，加入100ml0.9%氯化鈉溶液中，每日1~2次。肛門栓劑可能是一種可行的灌腸劑替代品，含SASP或5-ASA0.5g，每日1~2次，宜排空糞便后進(jìn)行?；顒?dòng)性直腸或乙狀結(jié)腸炎患者經(jīng)局部治療后，排便急迫和里急后重癥狀可迅速改善。局部應(yīng)用5-ASA制劑誘導(dǎo)輕至中度遠(yuǎn)端UC緩解的療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素制劑。與口服給藥相比，糖皮質(zhì)激素直腸給藥的全身不良反應(yīng)可能較少，但仍可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，布地奈德灌腸劑則無(wú)該抑制作用，安全性較好。重復(fù)直腸給藥并不增加5-ASA的血清濃度或尿中的排泄量。對(duì)于難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎患者，可適當(dāng)增加局部制劑的劑量、適當(dāng)延長(zhǎng)療程、換用不同的制劑、聯(lián)用5-ASA灌腸劑和糖皮質(zhì)激素灌腸劑。對(duì)CysA灌腸劑多有爭(zhēng)議且多為否定意見(jiàn)。