作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科    邱新運  劉玉蘭

    IBD臨床常見，目前認(rèn)為該病的發(fā)生是遺傳、環(huán)境、免疫 和腸道內(nèi)微生物等共同作用的結(jié)果。越來越多的研究證實，腸道內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境在IBD的發(fā)生過程中扮演著重要角色。腸道微生態(tài)的組成不僅包括細(xì)菌，還包括真菌、古生菌、病毒等。由于細(xì)菌在腸道微生物中的數(shù)量異常龐大，既往的研究多認(rèn)為細(xì)菌在腸道炎性反應(yīng)的發(fā)生中起著主要、乃至唯一的作用。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，哺乳動物腸道中真菌不僅與細(xì)菌共存，而且也與腸道炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。現(xiàn)就IBD發(fā)病過程中真菌的分布及相關(guān)作用機制的研究做一綜述。

    一、真菌在消化道中的正常定植

    真菌是人類腸道微生物中的重要組成成員，分為共生真菌與寄生真菌兩類，不同真菌對宿主健康的影響也各不相同。由于在消化道微生物中細(xì)菌在數(shù)量上占據(jù)絕對優(yōu)勢，多年以來，人們對細(xì)菌的研究居多，而對真菌重視不足?？陀^上又由于傳統(tǒng)的培養(yǎng)法只能培養(yǎng)出為數(shù)不多的真菌；第1代測序技術(shù)如變性梯度凝膠電泳（denatured gradient gel electrophoresis，DGGE)等只能對微生物群體大致分類，無法檢測到群落中的痕量菌種，因而對腸道中真菌的認(rèn)識一直有限。近年來隨著第2代測序技術(shù)的不斷發(fā)展，人們逐漸通過分子生物學(xué)手段，對真菌18S rRNA和（或）內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer，ITS）進行聚合酶鏈反應(yīng)擴增、測序和比對，對消化道中真菌的認(rèn)識取得了很大的進展。Iliev 等的研究證實，真菌在許多哺乳動物（如人、小鼠、大鼠、豬、兔、狗等）腸道中廣泛存在，并且其分布從回腸、盲腸、近端結(jié)腸至遠(yuǎn)端結(jié)腸呈依次遞增的趨勢。Schulze和Sormenborn的研究顯示，70%的健康人群可以在胃腸道的各個截面檢測到真菌。并且，健康成人糞便中的真菌數(shù)量為10——103/g，其中以子囊菌門的念珠菌屬占據(jù)多數(shù)。

    二、真菌定植異常與IBD的聯(lián)系

    IBD患者及實驗性腸炎模型動物腸道中不僅有細(xì)菌的分布異常，也有真菌的分布異常。臨床研究顯示，IBD患者腸黏膜中真菌的密度高于健康人群，其中CD患者腸黏膜中真菌的密度與健康人群相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Standaert-Vitse等的研究發(fā)現(xiàn)，CD患者及其健康的一級親屬糞便標(biāo)本中白念珠菌和外周血中的抗釀酒酵母菌抗體（anti-saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA)的含量均明顯高于健康人群。并且，健康的一級親屬糞便標(biāo)本中白念珠菌的數(shù)量與ASCA效價呈正相關(guān)。Iliev等的動物實驗也證實，葡聚糖硫酸鈉（dextran sulfate，DSS)誘導(dǎo)的腸炎小鼠腸道中兩類致病真菌（念珠菌屬與毛孢子菌屬）的數(shù)量明顯增加，而非致病真菌數(shù)量明顯減少。提示真菌的分布異常也可能參與了腸道炎性反應(yīng)的發(fā)生或加重。

    此外，IBD患者在接受生物制劑和免疫調(diào)節(jié)劑等藥物的治療過程中，腸道內(nèi)的真菌分布也會受到影響，部分患者甚至發(fā)生機會性真菌感染。TNF-α單克隆抗體（以下簡稱單抗）在明顯改善難治性IBD患者的臨床癥狀的同時，也增加了患者真菌感染率。Tsiodras等的研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α單抗的使用與IBD患者組織胞質(zhì)菌病、念珠菌病及曲霉菌病的發(fā)生明顯相關(guān)，而真菌性肺炎則是最常見并發(fā)癥。另外也有報道指出，硫唑嘌呤、環(huán)孢素和6-巰基嘌呤等免疫抑制劑，以及大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，易導(dǎo)致IBD患者卡氏肺囊蟲肺炎的發(fā)生。提示藥物治療也會導(dǎo)致患者腸外真菌分布發(fā)生繼發(fā)性改變。

    三、致病真菌在IBD發(fā)生過程中的作用

    白念珠菌是在哺乳動物胃腸道中含量最多的一種真菌，其既是一種常駐菌，又是一種機會致病菌。Jawhara等的研究發(fā)現(xiàn)，給予DSS腸炎小鼠白念珠菌灌胃后，后者會持續(xù)定植于腸道，并增加腸道組織中髓過氧化物酶以及TNF-α、IL-1β等炎性因子，加重腸炎；而正常小鼠可以抵御其定植，并抑制炎性反應(yīng)。提示白念珠菌的致炎作用更可能發(fā)生在腸道黏膜受損傷之后。此外給予正常小鼠白念珠菌灌胃后，腸道糞腸球菌含量也會增加。提示致病真菌不僅會破壞腸道正常微生態(tài)環(huán)境，而且還可能與細(xì)菌協(xié)同致病。

    Dectin-1是介導(dǎo)機體抗真菌免疫的一類重要的C型凝集素樣受體，主要識別真菌細(xì)胞壁上的β-(1，3)-葡聚糖結(jié)構(gòu)。Dectin-1在結(jié)腸炎模型小鼠和IBD患者腸黏膜中均高表達(dá)。動物實驗發(fā)現(xiàn)，Dectin-1-/-小鼠與野生型小鼠同時給予DSS造模，前者腸道病變更重；兩種小鼠同時給予熱帶念珠菌灌胃后，前者腸道中炎性因子表達(dá)也更高。而給予氟康唑抗真菌治療后，Dectin-1-/-小鼠腸道炎性反應(yīng)明顯改善。此外臨床研究也證實，IBD(尤其是那些對常規(guī)藥物療效不佳的IBD)的發(fā)生與Dectin-1基因表達(dá)的單核苷酸多態(tài)性顯著相關(guān)。提示Dectin-1在抵抗腸道炎性反應(yīng)中扮演著重要作用，并且這種抗炎作用很可能是通過抗真菌感染而實現(xiàn)的。

    ASCA是臨床上診斷CD患者的一類重要的血清學(xué)標(biāo)志物。Standaert-Vitse等的研究發(fā)現(xiàn)，ASCA在72%的CD患者和34%的一級親屬外周血中表達(dá)增高；而在健康的無疾病家族史的人群中，其增高率僅為4%。隨后，該研究團隊在動物實驗中發(fā)現(xiàn)白念珠菌和釀酒酵母菌***靜脈注射均可以使家兔外周血中ASCA含量增加；并且，在2例系統(tǒng)性白念珠菌感染患者外周血中，ASCA與抗白念珠菌抗體效價呈明顯的正相關(guān)，故提出ASCA的產(chǎn)生可能與白念珠菌感染相關(guān)。隨后Schaffer等在研究中對DSS誘導(dǎo)的慢性腸炎小鼠依次給予腹腔注射和口服白念珠菌后，發(fā)現(xiàn)小鼠外周血中ASCA IgM顯著升高。此外，在體外吸收實驗中，ASCA可以被純化的白念珠菌表面的甘露聚糖抗原中和。由于釀酒酵母菌是一種非致病菌，長期被用于釀酒或食品發(fā)酵生產(chǎn)，至于針對這種真菌的抗體是否與CD的發(fā)生相關(guān)，多年以來一直是一個頗具爭議的話題。一些學(xué)者認(rèn)為，由于白念珠菌細(xì)胞壁上有與釀酒酵母菌相類似的低聚甘露糖結(jié)構(gòu)，ASCA的產(chǎn)生更可能是起源于白念珠菌的**，而非釀酒酵母菌。

    四、益生真菌對IBD病情的改善作用

    布拉酵母菌(Saccharomyces boulardii)被認(rèn)為是目前唯一對人體有益的腸道真菌，含有這種活菌的制劑布拉酵母菌散（商品名為億活）已經(jīng)在臨床上被廣泛地應(yīng)用于成人或兒童急性感染、非特異性腹瀉、抗生素誘發(fā)的結(jié)腸炎和IBS等疾病的治療中。然而，布拉酵母菌并非哺乳動物體內(nèi)的常駐菌群，只有通過每天給藥才能維持該菌在腸道中的穩(wěn)定存在?？诜祭湍妇?，可以在糞便中檢測到，而在腸黏膜中卻無法檢測到。一旦停止給藥，這種真菌會在2周內(nèi)幾乎全部被清除出去。

    有研究報道，布拉酵母菌可以抑制病原微生物在腸道中的定植、中和致病菌分泌的毒力因子、**機體免疫細(xì)胞分泌抗炎因子（如IL-10等）和抑制促炎因子（如TNF-α、IL-lβ、 IFN-γ等）的產(chǎn)生。在動物實驗中已證實其可以改善實驗性腸炎小鼠的腸道炎性反應(yīng)，并且在臨床上也被一些學(xué)者推薦作為IBD的輔助治療藥物。提示除益生細(xì)菌以外，益生真菌也可以改善IBD患者腸道炎性反應(yīng)。

    五、小結(jié)及展望

    近年來，越來越多的證據(jù)顯示真菌不僅在腸道中廣泛存在，而且是腸道微生態(tài)的重要組成部分。當(dāng)前研究雖已證實IBD患者腸道中真菌分布異常，真菌會對腸道炎性反應(yīng)起到促進或抑制作用。但尚不清楚腸道真菌的改變究竟是在腸道炎性反應(yīng)狀態(tài)下自發(fā)形成的，還是繼發(fā)于腸道細(xì)菌等其他微生物的改變。真菌在維持腸道局部乃至機體健康中所起到的作用可能超出想象，尤其是在細(xì)菌分布失衡的情況下，真菌的作用尚不清楚。未來，更多的研究需要弄清健康和患病狀態(tài)下腸道真菌分布的異同、真菌與細(xì)菌（或其他微生物）之間的相互影響以及如何更合理地用藥以減少治療過程中對腸道微生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生的消極影響。