慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治療不斷進展，一般患者的治療逐漸趨于規(guī)范，而CHB特殊患者由于循證醫(yī)學證據(jù)相對不足、相關(guān)指南無統(tǒng)一的推薦意見等原因成為臨床治療的難點。為進一步規(guī)范并優(yōu)化這些特殊患者的治療， 2010年《中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）》、《臨床肝膽病雜志》與《中國肝臟病雜志（電子版）》編輯部組織國內(nèi)部分專家對相關(guān)資料進行整理與分析，形成并發(fā)表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識》。近4年來，符合循證醫(yī)學原則的研究數(shù)據(jù)不斷增加，對CHB特殊患者抗病毒治療的認識亦有提高；因此，編輯部再次組織專家，對上述最新資料進行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2014年更新》（以下簡稱共識）。

    本共識中的特殊人群包括乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細胞癌（HCC）患者；處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者與妊娠患者）；合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者）；ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與***BV DNA載量且ALT 在（1——2）× ULN的患者）。其他特殊人群，如核苷（酸）類似物（NAs）耐藥患者以及合并糖尿病的患者，已有相關(guān)共識發(fā)布；對此本共識不再展開論述。

    本《共識》是基于目前該領(lǐng)域的最新成果，遵照循證醫(yī)學原則編寫，循證醫(yī)學證據(jù)及推薦等級見表1?！豆沧R》經(jīng)專家委員會討論，可作為當前此類特殊患者抗病毒治療的指導(dǎo)。但此類患者治療受多種因素影響，應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進行個體化治療以達到最佳治療效果。隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，專家委員會將對《共識》內(nèi)容進行持續(xù)更新。

    1 HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者

    推薦意見1 ：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV（B1）或TDF（C1）單藥治療。在條件不具備時，也可選擇LAM（B2）、ADV（C2）、LdT（C2）等藥物，但長期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥進而加重病情甚至危及患者生命。失代償期肝硬化患者應(yīng)用NAs初始聯(lián)合治療是否優(yōu)于單藥治療尚需進一步研究。

    推薦意見2 ：在失代償期肝硬化患者開始抗HBV治療前，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測HBV DNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

    2 HBV相關(guān)肝衰竭患者

    推薦意見3 ：HBV相關(guān)肝衰竭者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用ETV與TDF等抑制病毒作用迅速的NAs（C1），治療過程中發(fā)生病毒變異導(dǎo)致慢加急性肝衰竭者應(yīng)盡早聯(lián)合與先前藥物無交叉耐藥的NAs進行治療（C1）。

    3 HBV相關(guān)肝移植患者

    推薦意見4 ：HBV相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植者應(yīng)使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的NAs治療；ETV、TDF、LAM或ADV聯(lián)合HBIG可安全有效地預(yù)防移植肝的再感染（B1）。

    4 肝細胞癌患者

    推薦意見5 ：HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV或TDF（B1）。

    5 老年慢性乙型肝炎患者

    推薦意見6 ：應(yīng)綜合評估老年患者的治療意愿、治療風險以及治療獲益情況，優(yōu)先推薦ETV或TDF等強效低耐藥的NAs（C1）。

    6 兒童患者

    推薦意見7 ：兒童患者治療指征與療程可參考成人患者，但由于兒童患者年齡小、治療可供選擇藥物較少，因此應(yīng)嚴格治療適應(yīng)癥，對于2——11歲兒童，在與家長進行充分溝通并知情同意的情況下，可應(yīng)用IFN-α、ETV、TDF或LAM進行抗病毒治療（C1）。當12歲以上患者應(yīng)用LAM發(fā)生耐藥變異時，可考慮聯(lián)合ADV進行治療（C1）。

    7 妊娠患者

    推薦意見8 ：對于育齡期婦女應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療；采用IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠，采用LAM、LdT或TDF抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用ADV與ETV抗病毒治療的患者，可考慮換用LAM、LdT或TDF繼續(xù)抗病毒治療（B1）。

    推薦意見9 ：可于孕期28——34周對高病毒載量（HBV DNA ＞ 6 log10拷貝/ml）的孕婦采用LAM、LdT或TDF進行母嬰傳播阻斷（B1）。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩后6個月時停止NAs治療（B1）。

    推薦意見10 ：目前尚無證據(jù)表明NAs治療對**以及胎兒的不良影響，對于正在應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育（C2）。

    8 合并HCV/HIV感染者

    推薦意見11 ：合并HCV感染者應(yīng)先確定哪種病毒占優(yōu)勢，再決定如何治療。如患者HBV DNA ≥ 104拷貝/ml，而HCV RNA檢測不到，則應(yīng)先治療HBV感染（B1）。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應(yīng)先用標準劑量Peg-IFN聯(lián)合利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用NAs治療（B1）。

    推薦意見12 ：合并HIV感染者如未進行HAART治療或近期不需要進行HAART治療（CD4 ＞ 500/ml），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進行抗HBV治療，例如Peg-IFN-α或ADV（B1）。正在接受有效HARRT治療的患者，則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物，可選擇TDF聯(lián)合LAM方案或TDF聯(lián)合FTC方案（C1）。

    9 合并腎臟疾病患者

    推薦意見13 ：HBV-AG患者如檢出HBV DNA，應(yīng)考慮應(yīng)用NAs抗病毒治療（C1）；但對于藥物選擇、療程及停藥指征目前尚無統(tǒng)一意見。合并腎功能不全者的抗HBV治療，應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率及透析情況調(diào)整給藥間隔和（或）劑量。

    10 接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者

    推薦意見14 ：HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療時，即使HBV DNA低于檢測下限且ALT正常，也應(yīng)在治療前2——4周開始應(yīng)用NAs預(yù)防性治療，預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物，如ETV或TDF（B1）。

    推薦意見15 ：對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，如需應(yīng)用強效免疫抑制劑或細胞毒性藥物（如抗-CD20、抗-TNF或大劑量糖皮質(zhì)激素），建議給予NAs預(yù)防止療；否則可密切監(jiān)測患者HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽性則應(yīng)及時加用抗病毒治療（C1）。

    推薦意見16 ：在化療或免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定NAs停藥時間（B1）。

    11 ALT ≤ 2倍正常值上限的患者

    推薦意見17 ：HBV DNA載量高且ALT為 （1——2）× ULN的患者和ALT正常、年齡＞ 30歲的患者均應(yīng)行肝組織活檢（B1）。如果肝組織學顯示Knodell HAI ≥ 4，或炎癥壞死≥ G2，或纖維化≥ S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（A1）。