糖尿病母親嬰兒的低血糖的臨床與處理
2019-01-03 09:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 近年來，胰島素依賴性糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)病率較前增高，糖尿病母親嬰兒也隨之增多。糖尿病母親嬰兒臨床容易發(fā)生許多臨床問題，需要臨床醫(yī)生的密切觀察與治療。研究顯示，這些臨床問題發(fā)生與母親高血糖水平相關(guān)。
近年來，胰島素依賴性糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)病率較前增高，糖尿病母親嬰兒也隨之增多。糖尿病母親嬰兒臨床容易發(fā)生許多臨床問題，需要臨床醫(yī)生的密切觀察與治療。研究顯示，這些臨床問題發(fā)生與母親高血糖水平相關(guān)。
糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒，**胎兒胰島素β細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，發(fā)生高胰島素血癥，后者和高血糖對胎兒各臟器的生長發(fā)育和內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響。除引起產(chǎn)科并發(fā)癥外，糖尿病母親新生兒還會引發(fā)巨大兒、低血糖、呼吸窘迫綜合征、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、感染、低鈣、低鎂等一系列臨床問題。其中巨大兒合并低血糖臨床發(fā)生率較高，茲就糖尿病母親嬰兒的低血糖的臨床處理與處理結(jié)合一例病例作一淺析。
患兒，男，足月剖宮產(chǎn)，出生時產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評分9-10分，無窒息搶救史。羊水清，臍帶與胎盤無異常。出生時體重4.2kg。因生后反應(yīng)低下、嗜睡30分鐘由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科病房觀察治療。生后未開奶，未進(jìn)食，未排二便。在產(chǎn)房未予特殊處理。其母患糖尿病史。服藥不詳。
入院查體：T36.5℃P120次/分R40次/分Wt4.20Kg新生兒貌，呼吸尚平穩(wěn)，反應(yīng)低下，嗜睡，查體欠合作。全身皮膚黏膜干燥、無黃染，未見皮疹出血點，全身皮膚未見胎糞污染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，耳、鼻無異常?？诖礁稍?，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，無吸氣三凹征，雙肺呼吸音稍粗糙，無干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶包扎良好，無滲出，肝脾不大，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，吸吮、擁抱反射等原始反射可引出。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+PCT：白細(xì)胞計數(shù):15.0x10^9/L,血紅蛋白:157g/L，血小板計數(shù):396x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:39.70%,中性粒細(xì)胞比率:58.60%；超敏C-反應(yīng)蛋白:0.50mg/l；PCT0.15ng/ml；血糖：2.4mmol/L。
初步診斷：新生兒低血糖癥；巨大兒；糖尿病母親嬰兒。
入院后予保暖、輸液、補(bǔ)充葡萄糖、對癥等處理，觀察治療，給予10%的葡萄糖靜脈滴注，補(bǔ)糖速度按5mg/（kg.min）靜滴，半小時后復(fù)查血糖為3.6mmol/L，維持輸液。之后輸液完畢后，連續(xù)3天測血糖，血糖穩(wěn)定為正常范圍。患兒反應(yīng)轉(zhuǎn)為良好，**反應(yīng)可，喂奶正常。3天后遂予出院。出院診斷：糖尿病母親嬰兒，新生兒低血糖癥；巨大兒。
糖尿病母親新生兒由于生長葡萄糖來源突然中斷而胰島素水平仍然較高，臨床較易發(fā)生低血糖，在生后數(shù)小時最易發(fā)生。由于高胰島素血癥，糖原異生和糖原分解下降，肝臟葡萄糖生成減少，使低血糖加重和時間延長。臨床醫(yī)生需要熟悉這種新生兒特殊病理生理變化，密切檢測血糖，維持血糖在正常范圍，以預(yù)防繼發(fā)腦損害事件的發(fā)生。
新生兒低血糖癥是指新生兒血糖值低于正常新生兒的最低血糖值。過去認(rèn)為，足月兒最初3天內(nèi)，血糖低于1.7mmol/L，3天后低于2.2mmol/L；小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)低于1.1mmol/L，3天后低于2.2mmol/L。由于低血糖帶來的危害越來越受到重視，目前認(rèn)為上述低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖操作性強(qiáng)，但過于嚴(yán)格，診斷界限值偏低。許多學(xué)者主張采用不論胎齡和日齡，低于2.2mmol/L診斷低血糖癥，而低于2.6mmol/L為臨床需要處理的界限值。上述病例血糖值為2.4mmol/L，而且有臨床反應(yīng)差與嗜睡等癥狀，需要及時干預(yù)處理。
糖尿病母親嬰兒低血糖癥的處理同新生兒低血糖癥處理原則相同。臨床上一般應(yīng)用10%葡萄糖滴注，不可用高滲葡萄糖，以免再度發(fā)生高胰島素血癥。合并其它并發(fā)癥者要兼顧處理并發(fā)癥。糖尿病母親嬰兒低血糖癥不同血糖數(shù)值，其補(bǔ)糖速度也不盡相同。血糖＜2.2mmol/L，應(yīng)給予10%葡萄糖5mg/（kg.min）靜滴；血糖＜1.6mmol/L，應(yīng)給予10%葡萄糖8-10mg/（kg.min）靜滴維持；伴有高胰島素血癥者，則需要10%葡萄糖＞10mg/（kg.min）靜滴才能維持血糖正常水平。
高胰島素血癥是患兒頑固性低血糖的最常見原因，臨床應(yīng)引起高度重視。上述方法補(bǔ)充葡萄糖不能維持血糖水平時，臨床可加用氫化考的松5-10mg/（kg.d）靜滴至癥狀消失。血糖恢復(fù)后24-48小時停止。臨床確診為高胰島素血癥患兒，必要時可應(yīng)用二氮嗪（5-20mg/kg.d），分3次口服和生長抑素。后者常選用奧曲肽（5-25mg/kg.d）靜滴。
總之，糖尿病母親嬰兒臨床一旦發(fā)生低血糖，必須及時干預(yù)處理，無搶救條件的醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)院治療，以策安全。否則可引起腦細(xì)胞損害，可留后遺癥。臨床醫(yī)生要高度重視。
圖片來源：123RF
糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒，**胎兒胰島素β細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，發(fā)生高胰島素血癥，后者和高血糖對胎兒各臟器的生長發(fā)育和內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響。除引起產(chǎn)科并發(fā)癥外，糖尿病母親新生兒還會引發(fā)巨大兒、低血糖、呼吸窘迫綜合征、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、感染、低鈣、低鎂等一系列臨床問題。其中巨大兒合并低血糖臨床發(fā)生率較高，茲就糖尿病母親嬰兒的低血糖的臨床處理與處理結(jié)合一例病例作一淺析。
患兒，男，足月剖宮產(chǎn)，出生時產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評分9-10分，無窒息搶救史。羊水清，臍帶與胎盤無異常。出生時體重4.2kg。因生后反應(yīng)低下、嗜睡30分鐘由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科病房觀察治療。生后未開奶，未進(jìn)食，未排二便。在產(chǎn)房未予特殊處理。其母患糖尿病史。服藥不詳。
入院查體：T36.5℃P120次/分R40次/分Wt4.20Kg新生兒貌，呼吸尚平穩(wěn)，反應(yīng)低下，嗜睡，查體欠合作。全身皮膚黏膜干燥、無黃染，未見皮疹出血點，全身皮膚未見胎糞污染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，耳、鼻無異常?？诖礁稍?，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，無吸氣三凹征，雙肺呼吸音稍粗糙，無干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶包扎良好，無滲出，肝脾不大，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，吸吮、擁抱反射等原始反射可引出。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+PCT：白細(xì)胞計數(shù):15.0x10^9/L,血紅蛋白:157g/L，血小板計數(shù):396x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:39.70%,中性粒細(xì)胞比率:58.60%；超敏C-反應(yīng)蛋白:0.50mg/l；PCT0.15ng/ml；血糖：2.4mmol/L。
初步診斷：新生兒低血糖癥；巨大兒；糖尿病母親嬰兒。
入院后予保暖、輸液、補(bǔ)充葡萄糖、對癥等處理，觀察治療，給予10%的葡萄糖靜脈滴注，補(bǔ)糖速度按5mg/（kg.min）靜滴，半小時后復(fù)查血糖為3.6mmol/L，維持輸液。之后輸液完畢后，連續(xù)3天測血糖，血糖穩(wěn)定為正常范圍。患兒反應(yīng)轉(zhuǎn)為良好，**反應(yīng)可，喂奶正常。3天后遂予出院。出院診斷：糖尿病母親嬰兒，新生兒低血糖癥；巨大兒。
糖尿病母親新生兒由于生長葡萄糖來源突然中斷而胰島素水平仍然較高，臨床較易發(fā)生低血糖，在生后數(shù)小時最易發(fā)生。由于高胰島素血癥，糖原異生和糖原分解下降，肝臟葡萄糖生成減少，使低血糖加重和時間延長。臨床醫(yī)生需要熟悉這種新生兒特殊病理生理變化，密切檢測血糖，維持血糖在正常范圍，以預(yù)防繼發(fā)腦損害事件的發(fā)生。
新生兒低血糖癥是指新生兒血糖值低于正常新生兒的最低血糖值。過去認(rèn)為，足月兒最初3天內(nèi)，血糖低于1.7mmol/L，3天后低于2.2mmol/L；小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)低于1.1mmol/L，3天后低于2.2mmol/L。由于低血糖帶來的危害越來越受到重視，目前認(rèn)為上述低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖操作性強(qiáng)，但過于嚴(yán)格，診斷界限值偏低。許多學(xué)者主張采用不論胎齡和日齡，低于2.2mmol/L診斷低血糖癥，而低于2.6mmol/L為臨床需要處理的界限值。上述病例血糖值為2.4mmol/L，而且有臨床反應(yīng)差與嗜睡等癥狀，需要及時干預(yù)處理。
糖尿病母親嬰兒低血糖癥的處理同新生兒低血糖癥處理原則相同。臨床上一般應(yīng)用10%葡萄糖滴注，不可用高滲葡萄糖，以免再度發(fā)生高胰島素血癥。合并其它并發(fā)癥者要兼顧處理并發(fā)癥。糖尿病母親嬰兒低血糖癥不同血糖數(shù)值，其補(bǔ)糖速度也不盡相同。血糖＜2.2mmol/L，應(yīng)給予10%葡萄糖5mg/（kg.min）靜滴；血糖＜1.6mmol/L，應(yīng)給予10%葡萄糖8-10mg/（kg.min）靜滴維持；伴有高胰島素血癥者，則需要10%葡萄糖＞10mg/（kg.min）靜滴才能維持血糖正常水平。
高胰島素血癥是患兒頑固性低血糖的最常見原因，臨床應(yīng)引起高度重視。上述方法補(bǔ)充葡萄糖不能維持血糖水平時，臨床可加用氫化考的松5-10mg/（kg.d）靜滴至癥狀消失。血糖恢復(fù)后24-48小時停止。臨床確診為高胰島素血癥患兒，必要時可應(yīng)用二氮嗪（5-20mg/kg.d），分3次口服和生長抑素。后者常選用奧曲肽（5-25mg/kg.d）靜滴。
總之，糖尿病母親嬰兒臨床一旦發(fā)生低血糖，必須及時干預(yù)處理，無搶救條件的醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)院治療，以策安全。否則可引起腦細(xì)胞損害，可留后遺癥。臨床醫(yī)生要高度重視。
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