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專家解讀NICE最新慢性乙型肝炎診斷和管理指南

2014-04-03 20:40 閱讀:3021 來源:愛愛醫(yī) 作者:限****顏 責任編輯:限量版顏小顏
[導讀] 一、HBeAg陽性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序三、慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療四、失代償肝病成年患者的治療五、妊娠或哺乳的婦女六、乙型肝炎合并丙型肝炎成年

    英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所(NICE)是英國非**的公共衛(wèi)生機構(gòu),為英格蘭和威爾士醫(yī)療體系服務(wù),其前身為英國**優(yōu)質(zhì)臨床研究所,于1999年成立,2005年4月該所與衛(wèi)生發(fā)展機構(gòu)合并為新的**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和臨床研究所,仍簡稱為NICE。2013年4月1日該所更名為英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所(NICE),其新的職責是社會保健,并由特殊的衛(wèi)生權(quán)力機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?*的公共衛(wèi)生機構(gòu)。
   


    迄今為止,英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所共發(fā)布了550多篇技術(shù)評估規(guī)范,包括醫(yī)療技術(shù)、具體病例管理、臨床指南、公共衛(wèi)生條例等。NICE在制訂指南時,要考慮各個方面的利益,因此,參與制訂指南的小組成員通常包括臨床醫(yī)生、護士、管理人員、流行病學家、衛(wèi)生巾濟學家和患者代表。NICE制訂指南的過程相當嚴格,委員們始終堅守學術(shù)***、科學、透明、經(jīng)濟評估、利益相關(guān)者參與的原則。

    英國**優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和保健研究所曾于2006年制訂了關(guān)于阿德福韋酯和PEG-IFN-α2a治療慢性乙型肝炎第96號技術(shù)評估指南;2008年分別制訂了替比夫定和恩替卡韋治療慢性乙型肝炎第153號和第154號技術(shù)評估指南;2009年制訂了替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎第173號技術(shù)評估指南。2013年6月,NICE發(fā)布了更新的《兒童、青年和成人慢性乙型肝炎診斷和管理指南》,該指南更新了第96號技術(shù)評估指南,并將第153號、第154號和第173號技術(shù)評估指南包含其中。

    該指南包括前言、以患者為中心的保健、所用術(shù)語、實施的關(guān)鍵要點、建議、對今后研究的建議、其他信息、以及指南制訂小組、國家協(xié)作中心和NICE項目組組成等。

    該指南與其他指南的主要不同點是:提出了各類慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的用藥順序?,F(xiàn)簡要介紹如下:

    一、HBeAg陽性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序

    1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后,HBVDNA下降<2logIU/mL和(或)HBsAg>20000IU/mL,給予替諾福韋酯二線治療;對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者,則選擇恩替卡韋二線治療。

    3.如PEG-IFN-α2a治療24周后,HBVDNA下降>2logIU/mL和(或)HBsAg<20000IU/mL,則繼續(xù)用PEG-IFN-α2a治療至48周,如未達到HBeAg血清學轉(zhuǎn)換或HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后又陽轉(zhuǎn)(復發(fā))的患者,則給予替諾福韋酯二線治療。對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者,選擇恩替卡韋二線治療。

    4.如替諾福韋酯治療至48周仍可檢測到HBVDNA,則評價患者對治療的依從性。如依從性良好,則繼續(xù)治療至96周,如HBVDNA仍可檢測到,但無拉米夫定耐藥史,可考慮加拉米夫定;如有拉米夫定耐藥史,可考慮加恩替卡韋。

    5.對無肝硬化患者,治療至HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后12個月,可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。

    6.對有肝硬化患者,治療至HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后12個月,不能停用核苷或核苷酸類似物治療。

    二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序


    1.給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后,HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg未下降,可考慮停止PEG-IFN-α2a治療,改用核苷或核苷酸類似物作為二線治療。

    3.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后,仍可檢測到HBVDNA的患者,可考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯作為二線治療。

    4.在恩替卡韋或替諾福韋酯治療至48周時仍可檢測到HBVDNA的患者,考慮由恩替卡韋改用替諾福韋酯,或由替諾福韋酯改用恩替卡韋。

    5.對無肝硬化患者,治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學轉(zhuǎn)換后12個月,可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。

    6.對有肝硬化患者,治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學轉(zhuǎn)換后,不能停用核苷或核苷酸類似物治療。
 
    三、慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療

    1.在開始治療前,與兒童、青年及其父母或監(jiān)護人討論治療選擇、副作用和長期預后。

    2.在治療開始前,對兒童和青年暴露人類免疫缺陷病毒(HIV)的個體危險性再評價,如果需要,經(jīng)常重復檢測是否有HIV感染。

    3.如證明有明顯的肝纖維化(METAVIR分期≥F2或Ishak計分≥2),或經(jīng)連續(xù)2次檢測,間隔3個月,ALT異常(男性≥30IU/mL,女性≥19IU/mL),則給予抗病毒治療。

    4.考慮用48周療程的PEG-IFN-α2a一線治療。

    5.如PEG-IFN-α2a治療24周后,HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg>20000IU/mL,可考慮停用PEG-IFN-α2a,而改用核苷或核苷酸類似物二線治療。

    6.如PEG-IFN-α2a一線治療48周后,仍可檢測到HBVDNA的患者,可考慮用核苷或核苷酸類似物二線治療。

    四、失代償肝病成年患者的治療

    1.與肝移植中心聯(lián)系管理。

    2.不要用PEG-IFN-α2a治療失代償肝病成年患者。

    3.對無拉米夫定耐藥史患者,給予恩替卡韋一線治療。

    4.對有拉米夫定耐藥史患者,用替諾福韋酯治療。但對于有腎損傷的患者,應(yīng)減少替諾福韋酯劑量。

    五、妊娠或哺乳的婦女

    1.與孕婦討論抗病毒治療對其本人和嬰兒的利弊。

    2.對孕晚期HBVDNA>107IU/mL的孕婦,給予替諾福韋酯,以降低HBV母嬰傳播的危險性。

    3.在開始替諾福韋酯治療后定量檢測HBVDNA,并在嬰兒出生后每個月監(jiān)測ALT,以便確定婦女是否發(fā)生產(chǎn)后乙型肝炎發(fā)作。

    4.于產(chǎn)后4~12周停止替諾福韋酯治療,但符合長期治療標準的婦女除外。

    5.對嬰兒進行乙肝主動和被動免疫,并按指南要求進行隨訪。

    6.告知婦女,如果嬰兒已按指南要求進行了乙肝免疫,則哺乳對嬰兒無傳播HBV的危險性;在其哺乳期內(nèi)可繼續(xù)抗病毒治療。

    六、乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治療給予PEG-IFN-α和利巴韋林治療

    七、乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治療

    1.給予48周療程PEG-IFN-α2a治療。
 

    2.如用PEG-IFN-α2a治療6~12個月后,HDVRNA未下降,則考慮停止治療。否則,繼續(xù)治療并每年評價治療應(yīng)答。

    3.HBsAg血清學轉(zhuǎn)換后停止治療。

    八、在免疫抑制劑治療時的預防性治療

    1.因自身免疫性或遺傳過敏性疾病、化療、骨髓和實體器官移植而行免疫抑制劑治療前,對HBsAg和(或)抗-HBc陽性者檢測抗-HBs、血漿或血清HBVDNA和ALT。

    2.對HBsAg陽性和HBVDNA>2000IU/mL的患者,應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋酯預防。在免疫抑制劑治療前即開始預防,在HBeAg血清學轉(zhuǎn)換和HBVDNA檢測不到后,繼續(xù)治療至少6個月。

    3.對HBsAg陽性和HBVDNA<2000IU/mL的患者,可做如下預防:
(1)如預期免疫抑制劑治療<6個月,可考慮用拉米夫定預防。對用拉米夫定治療的患者,應(yīng)每月監(jiān)測HBVDNA,如治療3個月后仍能檢測到HBVDNA,則改用替諾福韋酯。
(2)如預期免疫抑制劑治療>6個月,則考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯。
(3)需在免疫抑制劑治療前開始預防,并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。

    4.開始應(yīng)用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性(不管抗-HBs狀態(tài))患者,可做如下預防:
(1)給予拉米夫定預防。
(2)在開始免疫抑制劑治療前預防,并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。

    5.不使用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陰性患者,可做如下預防:

   每月監(jiān)測HBVDNA,對HBVDNA可檢測到的患者進行預防。
(1)對HBVDNA<2000IU/mL和預期免疫抑制劑治療<6個月患者,考慮用拉米夫定預防;如預防6個月后,HBVDNA仍可檢測到,則改用替諾福韋酯治療。
(2)對HBVDNA>2000IU/mL和預期免疫抑制劑治療>6個月患者,考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯預防。
(3)在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個月。

    6.對不用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陽性患者,則不需要預防性治療。

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