肺癌是全球死亡率最高的惡性腫瘤,近年來我國(guó)肺癌的發(fā)生率存在明顯上升趨勢(shì)。 定期隨訪與評(píng)估是監(jiān)控病情的重要手段,近期我科收治了1例肺癌患者,疾病進(jìn)展影像學(xué)表現(xiàn)為肺部彌漫性病變,因臨床和影像學(xué)特征不典型,類似肺部感染或其他疾病而延遲診斷或誤診,從而延誤治療,現(xiàn)對(duì)本病例報(bào)告如下。

病例資料

患者,男性,66歲,因“間斷咳嗽3年余,胸悶伴乏力1月”于2022年7月7日入院。 患者3年余前因咳嗽就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,發(fā)現(xiàn)兩肺占位性病變,就診于上海某三甲醫(yī)院行肺組織穿刺活檢明確診斷為肺惡性腫瘤,病理類型為腺癌,分期為T4N2M1a IVa期,驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)示ALK 基因突變,予以克唑替尼治療。于2018年12月10日、2019年7月12日行雙側(cè)肺癌射頻消融術(shù)。2020 年12月15日復(fù)查胸部CT后,評(píng)估為疾病進(jìn)展,更換藥物為阿來替尼抗腫瘤治療。后定期評(píng)估胸部CT示病變穩(wěn)定（其中2022年3月5日胸部CT見圖 1 ~ 4）。 患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力,2022年6月11日外院復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀高密度影,兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié),雙肺炎性滲出影。有吸煙史800年支。 ?？撇轶w:雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。

圖 1胸部CT 肺窗示左肺上葉團(tuán)片狀實(shí)性病變 圖2 胸部CT縱隔窗示左肺上葉病灶少許實(shí)變影 圖3胸部CT肺窗示右肺中葉團(tuán)片狀實(shí)性病變,鄰近支氣管略擴(kuò)張 圖4 胸部CT縱隔窗示病灶實(shí)變伴粘連性不張

根據(jù)患者胸部影像學(xué)表現(xiàn),分析病變可能的原因有:患者使用靶向藥物治療,先后使用克唑替尼及阿來替尼治療,是否存在藥物相關(guān)性肺損傷? 患者病情進(jìn)展迅速,影像學(xué)呈彌漫性病變,病變周圍滲出影,是否為感染所致? 一些間質(zhì)性肺疾病,也可以有類似的影像學(xué)表現(xiàn);此外,患者有腫瘤病史,是否為腫瘤進(jìn)展所致? 基于以上考慮,因不排除感染性病變可能,立即給予頭孢地嗪抗感染治療。 同時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果示:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5. 9×109 / L;C-反應(yīng)蛋白 9. 24 mg / L↑;腫瘤標(biāo)志物異常結(jié)果:CA125 91. 7 U/ mL↑, CA72-4 17. 8 U/ mL↑;抗核抗體滴度 1:100,pANCA 陰性,cANCA 陰性,抗腎小球基底膜抗體陰性;痰培養(yǎng)陰性;G/ GM 試驗(yàn)陰性。 因腫瘤進(jìn)展及其他病變不能排除,抗感染治療期間完善支氣管鏡檢查,送檢支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)宏基因二代測(cè)序陰性。 于2022年7月14日復(fù)查胸部 CT,患者雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影未見明顯吸收(見圖 5 ~ 8)。

圖5 2022 年7月14日胸部CT肺窗示雙肺上葉結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高密度影,病灶較2022年3月5日胸部CT明顯增大 圖6 2022年7月14日胸部CT縱隔窗示雙肺上葉實(shí)變影,雙側(cè)胸膜增厚 圖7 2022年7月14日胸部CT肺窗示右肺中葉病灶范圍較2022年3月5日胸部CT明顯增大,雙肺下葉新發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高密度影,內(nèi)部可見多發(fā)囊腫空泡及支氣管充氣征 圖8 2022年7月14 日胸部 CT 縱隔窗示雙肺廣泛滲出實(shí)變影,雙側(cè)胸膜增厚

于2022年7月17日,右肺上葉前段TBLB病理結(jié)果提示為腺癌,免疫組化結(jié)果:CK7( + )、TTF-1( + )、NaspsinA( + )、CK5 / 6( - )、P40( - )、P63( - )、Ki - 67( + ,5%) ，見圖 9。明確病變性質(zhì)為腫瘤疾病進(jìn)展。 患者體能狀態(tài)評(píng)分1分,于2022年7月26日、2022年8月17日給予靜脈化學(xué)治療, 治療方案為: 培美曲塞900mg + 卡鉑400mg。 2022年9月8日復(fù)查胸部 CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影較前明顯吸收(見圖 10 ~13)。

圖 9 病理腺癌

圖 10 胸部 CT 肺窗示經(jīng) 2 個(gè)療程抗腫瘤化學(xué)治療后雙肺上葉結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高密度影較 2022年7月14 日明顯吸收 圖11 胸部 CT 縱隔窗示雙肺上葉無明顯滲出影 圖12 胸部 CT 肺窗示右肺中葉及雙肺下葉結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高密度影較 2022 年 7 月 14 日明顯吸收 圖13 胸部 CT 縱隔窗示右肺中葉及雙肺下葉少許實(shí)變影,胸膜無明顯增厚,滲出影較 2022 年 7 月 14 日明顯減少

討 論

在中國(guó),肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的首位。 非小細(xì)胞肺癌疾病進(jìn)展的影像學(xué)多在原發(fā)病變基礎(chǔ)上增大,實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ( RE-CIST)1. 1 版定義的疾病進(jìn)展:目標(biāo)疾病進(jìn)展的總和增加20% ,并且絕對(duì)增加5mm,防止在病灶非常小的情況下過度定義疾病進(jìn)展[1],但本例病情進(jìn)展患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)不典型,呈彌漫性病變,評(píng)估困難,在診療過程中需要與肺部感染性疾病、藥物相關(guān)性肺損傷、間質(zhì)性肺疾病等疾病相鑒別,以免誤診。

肺部感染引起肺部變化

其中,肺部感染性病變炎癥相關(guān)指標(biāo)常增高,經(jīng)抗感染治療后多可完全或部分吸收,本例患者經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后影像學(xué)未見好轉(zhuǎn),相關(guān)病原學(xué)檢測(cè):痰培養(yǎng)陰性、G/ GM 試驗(yàn)陰性、支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)宏基因二代測(cè)序陰性,考慮感染的可能性小。 但病原學(xué)二代測(cè)序存在一定局限性,如對(duì)胞內(nèi)菌及有細(xì)胞壁的真菌檢測(cè)受限,仍需排除部分真菌性肺炎及特殊致病菌感染相鑒別。 同時(shí),由于真菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為肺炎樣改變及彌漫性間質(zhì)性病變,必要時(shí)可以借助血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、真菌抗原和菌體成分檢測(cè)、病理學(xué)檢查、鏡檢及培養(yǎng)等技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

藥物引起肺部變化

對(duì)于非小細(xì)胞肺癌Ⅳ期的藥物治療,靶向藥物已成為非鱗狀細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性且不伴耐藥基因突變的一線治療,根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦[2],本例患者在定期復(fù)查評(píng)估中發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展,考慮克唑替尼耐藥可能,遂更換藥物為阿來替尼治療。 本例患者更換治療方案約6 個(gè)月后,在評(píng)估發(fā)現(xiàn)肺彌漫性病變,結(jié)合患者用藥史,ALK-TKIs 所致的肺損傷成為本例患者鑒別診斷的重點(diǎn),常與腫瘤進(jìn)展及其他疾病混淆。 ALK-TKIs 所致的肺損傷在臨床報(bào)道較少,相關(guān)研究顯示非小細(xì)胞肺癌患者ALK抑制劑相關(guān)肺炎發(fā)病率的系統(tǒng)回顧及薈萃分析顯示其全球發(fā)病率低[3]。 國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究示,7例ALK-TKIs 相關(guān)肺損傷患者發(fā)生在用藥后9天到 531天不等,胸部CT示6名患者表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎,1名患者為過敏性肺炎[4]。 另一項(xiàng)關(guān)于在 117 例克唑替尼相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病患者的回顧性研究顯示,41. 9% 的患者在服用克唑替尼 4 周內(nèi)發(fā)病, 69. 2%的患者在 8 周內(nèi)發(fā)病,這些患者中 27. 4% 的患者表現(xiàn)為彌漫型肺泡損傷,46. 2% 的患者不伴有彌漫型肺泡損傷表現(xiàn)(其中 9. 3% 表現(xiàn)為肺水腫) [5]。 本例患者最終經(jīng)病理證實(shí)為腫瘤疾病進(jìn)展。

肺癌彌漫性改變影像學(xué)較難鑒別

此病例肺癌疾病進(jìn)展表現(xiàn)為彌漫型肺癌或肺炎型肺癌,給臨床診斷帶來挑戰(zhàn),相關(guān)研究中提到,通過術(shù)后病理確診的肺癌患者中,只有8. 9%的患者CT 表現(xiàn)為炎癥改變,這些患者大多數(shù)為腺癌[6]。肺炎型肺腺癌的影像學(xué)以斑片狀影及磨玻璃影為主,常累及雙肺或單側(cè)肺的多個(gè)葉段,病變以肺外帶及近胸膜下多見，多發(fā)性囊性改變和空洞在肺炎型肺癌中也較常見,呈肺炎樣改變,極易誤診。相關(guān)研究根據(jù)病變范圍是否大于50% ,對(duì)局限性肺炎型肺腺癌與彌漫性肺炎型肺腺癌進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示胸膜牽拉在前者中更常見,小葉間裂膨出、空泡征、血管造影征、合并結(jié)節(jié)、胸腔積液和淋巴結(jié)病變?cè)诤笳吒Ｒ?/span>,前者最常見的組織學(xué)類型為腺泡主導(dǎo)型,而后者為侵襲性粘液腺癌[6]。 由于缺乏特異性表現(xiàn),尤其是在肺腫瘤評(píng)估時(shí)出現(xiàn),常常被誤診為感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病及其他疾病,彌漫型肺癌也可能進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,增加診斷挑戰(zhàn)性,并可能導(dǎo)致延遲診斷和治療,如病情允許,建議盡早行病理學(xué)檢查明確病變性質(zhì)。

總結(jié)

綜上所述,在腫瘤治療過程中,需定期復(fù)查胸部影像學(xué)改變,肺癌疾病進(jìn)展胸部影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性病變的病例較少見,在診療過程中需鑒別診斷,以免延誤診治,如考慮腫瘤疾病進(jìn)展可能,排除禁忌證后可以完善病理學(xué)檢查。通過本病例的分享,供臨床醫(yī)師學(xué)習(xí),拓展診療思路,以提高肺癌的臨床診療水平。

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