資訊|論壇|病例

搜索

首頁(yè) 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進(jìn)展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫(kù) 醫(yī)學(xué)會(huì)議

您所在的位置:首頁(yè) > 專業(yè)交流 > 青年長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害,需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥!

青年長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害,需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥!

2019-01-02 17:40 閱讀:7824 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在青年發(fā)病人群中,慢性遷延性腹瀉長(zhǎng)期不愈,見于多種病因,大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害時(shí),需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥(
慢性腹瀉是一種常見臨床癥狀,并非一種疾病。是指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2~4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。病因較為復(fù)雜,病程遷延。根據(jù)病因不同,臨床癥狀多樣化,治療原則各異。

在青年發(fā)病人群中,慢性遷延性腹瀉長(zhǎng)期不愈,見于多種病因,大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當(dāng)長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害時(shí),需警惕甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)。


圖片來源:123RF


甲亢是一種自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺,而是一種多系統(tǒng)的綜合征。典型表現(xiàn)者表現(xiàn)包括:高代謝癥群,彌漫性甲狀腺腫,眼征,皮損和甲狀腺肢端病。臨床容易診斷。臨床表現(xiàn)特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心律過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等.如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫,則具有診斷意義。臨床表現(xiàn)不典型者,臨床易于誤診[1]。近年來發(fā)現(xiàn)不典型甲亢有增多趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道,甲亢有多種類型:有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等容易誤診,甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種[2]。與其它疾病表現(xiàn)類似,診斷十分困難。

下面是筆者遇到的一例長(zhǎng)期腹瀉伴肝功損害的甲亢誤診病例。

患者,女,32歲,農(nóng)民。

因反復(fù)腹瀉5年,加重1月,發(fā)現(xiàn)黃疸1周就診?;颊哂?年前開始無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹瀉,排黃色稀糊狀便或黃水樣便,內(nèi)無(wú)膿血,每日5-6次,不伴發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀,進(jìn)食可。無(wú)其它不適感。病后按“腸炎”治療,無(wú)明顯療效。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)、大便常規(guī)、腹部彩超、心電圖等無(wú)異常。嗣后,因腹瀉就診于多家醫(yī)院,給予上消化道鋇餐未見異常,胃鏡提示淺表性胃炎。腸鏡檢查未見異常。口服多種藥物(具體不詳)治療,均未見明顯效果。1月前,上述腹瀉癥狀加重,腹瀉次數(shù)增多,性質(zhì)同上,每日7-10次不等,雖給予對(duì)癥處理,收效甚微,腹瀉癥狀遷延不愈,日漸消瘦,體重下降約10kg。曾予“四環(huán)素、氟哌酸、阿莫西林膠囊”等抗生素治療,仍無(wú)明顯效果。1周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染,自覺上腹部有撐脹感,無(wú)惡心、嘔吐或厭食油膩類食物,無(wú)腹痛,自行按“肝炎”治療,大便略有減輕。

既往身體健康,否認(rèn)風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎史,無(wú)高血壓、糖尿病史,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史,無(wú)外傷手術(shù)及藥物過敏史。

生于原籍,未到外地久居或旅游,生活規(guī)律。家庭經(jīng)濟(jì)條件好。已婚。配偶健康,月經(jīng)尚規(guī)律,量少。夫妻感情好,婚后育1子1女,健康。家族史無(wú)特殊。

查體:T36.5°C,P108次/分,R22次/分,BP110/70mmHg。成年女性,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,自動(dòng)**,查體合作,全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常,眼瞼無(wú)浮腫,結(jié)膜無(wú)充血、水腫,鞏膜黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,耳鼻無(wú)異常,無(wú)鼻中隔偏曲,鼻道通暢無(wú)分泌物,各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,口唇無(wú)紫紺,咽部無(wú)充血,雙扁桃體無(wú)腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。頸部血管聞及血管雜音,左側(cè)為著。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等,節(jié)律勻稱,語(yǔ)音震顫覺正常,雙肺叩呈清音,聽診:兩側(cè)肺呼吸音粗,無(wú)明顯干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)局限,無(wú)震顫,心界不大,心音有力,心律108次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)無(wú)雜音。腹部平軟,腹壁靜脈不顯露,無(wú)胃腸型,全腹無(wú)壓痛,未觸及包塊,肝臟右肋下2cm,劍突下2.5cm,邊緣較鈍,質(zhì)韌,無(wú)觸痛,脾未觸及,腹水征(-),肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。腹部未聞及血管雜音。**及外生殖器拒查,脊柱四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)水腫,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,活動(dòng)無(wú)障礙,無(wú)杵狀指(趾)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查:血常規(guī):WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L  PLT246×109/L;尿、糞便常規(guī)無(wú)異常;血糖、及生化、心肌酶譜未見異常;血沉9mm/h;ASO<500IU/ml;CRP陰性,肝功能輕度異常,總膽紅素升高,以間接膽紅素升高為主;腎功正常;肝炎標(biāo)志物:甲、乙、丙及戊肝炎病毒均陰性。腹部彩超提示肝臟增大,膽囊、胰腺、脾、雙腎未見異常。心電圖:竇性心律;X線:心肺(-)。

診斷思維程序

本例有以下臨床特點(diǎn):①青年女性,慢性起病,以腹瀉癥狀為主,后期出現(xiàn)肝大及肝功損害;②既往體健,否認(rèn)肝炎史;③家族史無(wú)特殊;④查體可見黃疸、肝大等體征,其它未見異常,神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常;⑤輔助檢查除肝功能損害外,所查項(xiàng)目未見提示診斷的線索。

根據(jù)以上特點(diǎn),本例在早期思維局限在消化系統(tǒng)疾病范疇,但因腹瀉病史較長(zhǎng),后期出現(xiàn)了肝功損害,所以,思路需要打開??蓮拈L(zhǎng)期腹瀉角度思考病因診斷,指導(dǎo)下一步治療。茲分述如下:

1.糖尿?。夯颊邿o(wú)“三多一少”典型癥狀,而且血糖不高;為慎重計(jì),入院后可以復(fù)查或作糖耐量實(shí)驗(yàn)排除之。

2.甲亢:文獻(xiàn)報(bào)道,甲亢有多種類型:有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等 容易誤診,本例應(yīng)警惕肝病型可能。甲亢時(shí)肝功能損害可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種。如在具有肝損害的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)患者具有體重明顯下降、多汗、煩躁等甲亢其它表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)行甲亢診斷,以防誤診。

3.自身免疫性肝炎:也稱為自身免疫性肝病,是一種特殊類型的慢性肝病。其性別、年齡分布與紅斑狼瘡相似,且常伴有肝外癥狀,甚至可見“狼瘡”現(xiàn)象,因而推測(cè)其發(fā)病與自身免疫有關(guān)。可查自身抗體進(jìn)一步鑒別。

4.***性腹瀉:***性腹瀉的發(fā)病以肝硬化、肝癌最多見,其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,且易誤診。***性腹瀉患者肝病癥狀在前,腹瀉癥狀在后,本例腹瀉時(shí)間較長(zhǎng),后期才發(fā)現(xiàn)肝功能受損,本例腹部B超未見肝臟占位性病變,可能性不大。

5.抗生素相關(guān)性腸炎:主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥,并覆有偽膜。此病常見于應(yīng)用抗生素治療之后,故為醫(yī)源性并發(fā)癥。現(xiàn)已證實(shí)是由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起,病情嚴(yán)重者可以致死。本例有發(fā)生該病的基礎(chǔ),但大便性狀不支持。

6.炎癥性腸?。嚎珊喜⒏喂δ軗p害。包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。但本例院前曾做過腸鏡未見異常,可以排除。

7.腸結(jié)核:絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病,特別是空洞型肺結(jié)核。據(jù)統(tǒng)計(jì),25%~50%的肺結(jié)核病人可并發(fā)腸結(jié)核。本例X線未見異常,可能性不大。

8.HIV相關(guān)性腸?。翰幻髟虻穆愿篂a是成人HIV感染的一種臨床標(biāo)志性疾病。的確,在許多情況下,可能缺乏傳統(tǒng)的HIV感染危險(xiǎn)因素,甚至有詳細(xì)的性生活史和危險(xiǎn)因素評(píng)估[3]。但我們不能就此排除隱匿性感染的可能。需要警惕這種可能性的存在。

9.肝豆?fàn)詈俗冃裕菏窍忍煨糟~代謝障礙性疾病。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環(huán)(K-F環(huán))等為主要表現(xiàn)。本例除肝功損害外,未見到椎體外系癥狀,肉眼亦未發(fā)現(xiàn)K-F環(huán),必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診,裂隙燈下觀察是否有有K-F環(huán)。對(duì)診斷有幫助。

0.功能性腹瀉:指無(wú)任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉,一般由胃腸功能過強(qiáng)(胃腸揉動(dòng)過快)引起,本病是一種表現(xiàn)為不伴腹痛,持續(xù)性或復(fù)發(fā)性解軟便、水樣便的病癥。本例臨床表現(xiàn)類似,但后期出現(xiàn)肝功能損害,不好解釋。

后記

入院后請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診,裂隙燈下未見K-F環(huán)。進(jìn)一步查血清自身抗體:抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝可溶性抗原抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型、抗肝腎微粒體抗體-1型均陰性,血清蛋白電泳未見異常;甲功結(jié)果如下:放射免疫法:TSH<0.006mU/L(參考值0.27-4.20),F(xiàn)T4 42.16pmol/L(參考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L(參考值12-22),T3 7.65ng/ml(參考值1.31-3.10),T4 220.00ng/ml(參考值66-181)。

診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予保肝,按照甲亢常規(guī)治療3個(gè)月,腹瀉消失,月經(jīng)規(guī)律,量中等。

患者病情并不復(fù)雜,病史較長(zhǎng)。整個(gè)發(fā)病過程可以分為兩個(gè)階段:

第一個(gè)階段為腹瀉階段。很顯然,患者院外的處理以對(duì)癥治療為主,由于病因不明,未祛除病因,所以,腹瀉癥狀持續(xù),未收到良好的效果。

第二個(gè)階段為肝功能損害階段。病程后期的肝功能損害是疾病的進(jìn)展還是由于前期用藥影響需要考慮。

對(duì)于一個(gè)慢性長(zhǎng)期腹瀉的患者,從院外的系列檢查來看,似乎炎癥性腸病、腸結(jié)核、腸易激綜合征(功能性疾?。文ば阅c炎(抗生素相關(guān)性腸炎)、HIV腸病可能性較小。本例應(yīng)考慮全身系統(tǒng)的消化道表現(xiàn)。血生化中血糖正常,初步排除糖尿?。桓味?fàn)詈俗冃該?jù)文獻(xiàn)報(bào)道,臨床有腦型、脊髓型與肝性腦脊髓型、骨-肌型以及內(nèi)臟型與腦-內(nèi)臟混合型等多種形式,本例雖有肝損害表現(xiàn),但其它癥狀與體征缺乏,可能性不大;近年來有文獻(xiàn)提到——麥膠性腸病[4]。該病在北美、北歐,澳大利亞發(fā)病率較高,國(guó)內(nèi)很少見。男女之比為1∶1.3~2.0,女性多于男性,任何年齡均可發(fā)病,發(fā)病高峰年齡主要是兒童與青年,但近年來老年人發(fā)生本病的人數(shù)在增多。對(duì)長(zhǎng)期腹瀉,體重減輕的病例,應(yīng)警惕小腸吸收不良的存在,診斷麥膠性腸病首先要與其他腸道器質(zhì)性疾病,胰腺疾病所致的吸收不良加以鑒別,根據(jù)糞脂,胃腸X線檢查,各項(xiàng)小腸吸收試驗(yàn)醇溶麥膠蛋白等抗體測(cè)定,內(nèi)鏡以及小腸粘膜活組織檢查可初步作出診斷,然后經(jīng)治療試驗(yàn)可說明與麥膠有關(guān),才能最后確定診斷。本例糞便檢查未見脂肪球,必要時(shí)復(fù)查,以防漏診。

甲亢是重點(diǎn)要排除的疾病,近年來發(fā)現(xiàn)的不典型甲亢有增多趨勢(shì)。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行甲功檢測(cè),以防甲亢誤診誤治。

小結(jié)

甲亢是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素,造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮,引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。典型發(fā)病者容易診斷。但臨床表現(xiàn)不典型者,臨床易于誤診。本例以長(zhǎng)期腹瀉為首發(fā)表現(xiàn),后期出現(xiàn)肝功能損害癥狀,雖就診多家醫(yī)院,由于甲亢癥狀缺乏,圍繞腹瀉癥狀開展檢查,沒有檢查甲狀腺功能,以致誤診誤治,教訓(xùn)深刻!

甲亢治療有三種方法,抗甲狀腺藥物治療,放射碘治療和手術(shù)治療。本例明確診斷后給予抗甲狀腺藥物治療,效果良好,但需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝功及甲狀腺功能,定期復(fù)診,以策安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例臨床誤診分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2003年,01: 39-40

[2]吳作艷,王炳元. 甲亢性肝損害. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,(5):311-312

[3]王清圖編譯.不明原因慢性腹瀉一例.好大夫在線

[4]陸麗芬,張晗蕓,潘文勝.麥膠性腸病病例一例及文獻(xiàn)回顧.浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16 (11):1802-1803

分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們

  聯(lián)系z(mì)lzs@120.net,我們將立即進(jìn)行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved