實(shí)用臨床經(jīng)驗(yàn):如何治療糖尿病合并敗血癥?
2019-01-02 16:20
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來源:愛愛醫(yī)
作者:馬龍駒
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一,是以高血糖為主要特征的代謝性疾病。患者的血糖增高則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損,或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖,導(dǎo)致各種組織,特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。
糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一,是以高血糖為主要特征的代謝性疾病?;颊叩难窃龈邉t是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損,或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖,導(dǎo)致各種組織,特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。血管神經(jīng)的病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)下肢的遠(yuǎn)端的感染壞死,嚴(yán)重的出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥的癥狀。敗血癥是指致病菌或條件致病菌在人體抵抗力下降或者出現(xiàn)免疫缺陷的時(shí)候侵入血循環(huán),并在血中生長繁殖,產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。嚴(yán)重的病例可能會發(fā)生感染性休克和遷徙性病灶可能。
圖片來源:123RF
現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例,談?wù)剬μ悄虿』颊叱霈F(xiàn)敗血癥并發(fā)癥的治療體會。
患者,女性,52歲,因“口干多飲多尿2年,畏寒發(fā)熱6天”入院
患者2年前出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦,尿量與飲水量相當(dāng),約2500-3000ml,測血糖明顯升高,診斷為"糖尿病",平素以"瑞格列奈、二甲雙胍 各1片 2/日"藥物治療,血糖控制差。6天前感畏寒發(fā)熱,最高體溫39.8℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松”抗炎對癥處理,體溫較前好轉(zhuǎn),仍訴全身乏力,精神萎靡,上腹部飽脹不適,惡心,食欲差,查尿常規(guī)提示尿酮體+,今來本院門診,以"糖尿病,糖尿病酮癥"收住院。發(fā)病以來,神清,精神欠佳,無心慌多汗,無胸悶胸痛,無頭昏頭痛,感視物模糊,無手足麻木,大小便正常。
既往史:平素健康狀況一般 ,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,有高血壓病史,病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。
入院查體:一般情況:神志:清晰,面容:急性,**:自主,步態(tài):正常,檢查合作程度:合作。 肺:呼吸運(yùn)動:正常,肋間隙:正常,叩診:清音,聽診:呼吸音:清,啰音:無。心:心尖搏動位置:正常,觸診:震顫:無,叩診:心濁音界未見異常,聽診:心律 100 次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。WC 86 cm BMI 24.03 kg/m2 雙足背動脈搏動可及,足部皮溫可,未見明顯紅腫以及潰瘍。
輔助檢查:隨機(jī)末梢血糖 17.5 mmol/l。血培養(yǎng):大腸埃希菌 。
CT:
1、兩肺CT平掃未見明顯異常
2、雙側(cè)腎臟增大并腎周滲出、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結(jié)合臨床,除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影,建議結(jié)合B超或MRI(若行增強(qiáng)CT請?jiān)u估腎功能)
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。
診療經(jīng)過:患者入院后完善相關(guān)檢查:
CT:
1、兩肺CT平掃未見明顯異常
2、雙側(cè)腎臟增大并腎周滲出、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結(jié)合臨床,除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。
尿常規(guī):隱血 弱陽性± ,紅細(xì)胞 13(ul)↑,白細(xì)胞 155(ul)↑;血常規(guī):白細(xì)胞數(shù) 24.5(*10^9/L)↑,血小板計(jì)數(shù) 311(*10^9/L)↑,中性粒細(xì)胞% 0.882↑;血沉 90.00(mm/h)↑;超敏C反應(yīng)蛋白 97.10(mg/L)↑;降鈣素原 5.810(ng/ml)↑;葡萄糖 18.42(mmol/L)↑;血培養(yǎng):大腸埃希菌,結(jié)合患者癥狀以及檢查結(jié)果,考慮敗血癥,予以頭孢類聯(lián)合喹諾酮類抗感染控制血糖等治療。 治療后患者體溫正常,但三天后再次出現(xiàn)發(fā)熱,故升級亞胺培南加強(qiáng)抗感染,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù) 14.4(*10^9/L)↑,中性粒細(xì)胞% 0.872↑,淋巴細(xì)胞% 0.092↓;尿常規(guī):白細(xì)胞 40(ul)↑;降鈣素原 1.030(ng/ml)↑;超敏C反應(yīng)蛋白 52.40(mg/L)↑;血沉 100.00(mm/h)↑; 經(jīng)過積極抗炎、控制血糖血壓后患者癥狀好轉(zhuǎn),未再發(fā)熱,復(fù)查PCT CRP均較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)過正規(guī)的14天抗感染治療后患者病情痊愈,后給予出院。
臨床診斷: 敗血癥 2型糖尿病 糖尿病酮癥 泌尿道感染 腎周感染 腎盂腎炎 高血壓病 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變
討論:由于糖尿病患者因機(jī)體免疫功能低下而容易并發(fā)各種感染,感染又可加重糖尿病,誘發(fā)酮癥酸中毒,可增加糖尿病死亡率。糖尿病很容易并發(fā)感染甚至敗血癥,而一旦發(fā)生后則治療效果欠佳,患者死亡率極高。原因除了高血糖患者體內(nèi)環(huán)境促使細(xì)菌超常生長、繁殖,中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì) 吞噬功能下降使機(jī)體抵抗力降低外是導(dǎo)致感染的主要原因,目前研究認(rèn)為,SIL-2R起到類似封閉因子的作用,是一種重要的免疫抑制物質(zhì),它的增高多伴有 NK細(xì)胞活性下降和CD4細(xì)胞的減少,并能反應(yīng)機(jī)體免疫反應(yīng)下降和病情的嚴(yán)重程度[1]。高血糖引發(fā)的一系列代謝改變才是免疫功能下降的主要原因,如NK細(xì)胞活性和 CD4/CD8細(xì)胞下降[2]。
治療主要是:
1、降低血糖。因?yàn)楦哐鞘歉鞣N感染發(fā)生的主要原因,也是發(fā)生免疫力低下的首要原因。此類患者一般需要給予胰島素快速平穩(wěn)的控制血糖在正常范圍內(nèi)。
2、有效的抗感染治療,在血液細(xì)菌培養(yǎng)出結(jié)果之前,需要根 據(jù)糖尿病患者常易并發(fā)的感染菌群經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物, 兼顧球菌和桿菌,一般需要聯(lián)合用藥,足量,足療程,一般需要抗感染2-3周的時(shí)間,或者體溫正常后一周的時(shí)間。
3、合適有效的對癥支持治療,因?yàn)樘悄虿』颊咄鶗忻黠@的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝紊亂,加上敗血癥導(dǎo)致患者嚴(yán)重的消耗,故支持治療顯得非常重要。
4、注意其他臟器功能的損傷,糖尿病和敗血癥均會導(dǎo)致肝臟腎臟的損傷,加上聯(lián)合使用的抗感染藥物會進(jìn)一步加重肝腎功能的損傷,期間需要定期復(fù)查肝腎功能,必要時(shí)需要進(jìn)行臟器的保護(hù)性治療,以免發(fā)生多臟器功能衰竭的嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療出院后加強(qiáng)對患者宣傳教育也非常重要,使其增加對糖尿病的認(rèn)識,科學(xué)規(guī)律用藥,有效控制血糖,延緩或阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
【1】孫永良 可溶性白細(xì)胞介素II受體與感染性疾病 國外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊,1991,18:34-36
【2】蕭正華,廖軍,刁學(xué)廉,等 糖尿病合并肺部感染時(shí)免疫功能改變及防止感染的重要性 中華內(nèi)科分泌代謝雜志,2000,16(5):288-291
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