維生素C輸注對患者器官衰竭,炎癥及血管損傷的生物標志物的影響
2019-11-01 11:43
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張浩
責任編輯：點滴管
[導讀] 維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。且通過阻止活化的中性粒細胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進其表達增加。但，維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學異常的影響，而這些生物學異常并沒有在生物標志物分析中反映出來。
急性呼吸窘迫綜合征(**S)是一種常見的與膿毒癥相關(guān)的器官損傷，嚴重時可導致死亡。肺安全研究報告相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，**S的死亡率在34%到45%之間［1］。當前，臨床上盡管對**S機制的理解有了很大的進展，但疾病治療策略并沒有改善預后。以前的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C可減輕全身炎癥，糾正膿毒癥引起的凝血障礙，并可減輕血管損傷［2］。CITRIS-ALI的一項隨機試驗檢測了，高劑量維生素C是否會降低敗血癥和**S患者的器官衰竭和炎癥及血管損傷的生物標志物。
分別于入組時、48小時、96小時和168小時獲得血漿以定量測定維生素C水平。167名患者被隨機分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結(jié)果發(fā)現(xiàn)從入組到96小時，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評分差異無統(tǒng)計學意義。c反應蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒有顯著差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計學意義。維生素C組與安慰劑組的無通氣天數(shù)分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時或更少的時間內(nèi)出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數(shù)分別為22.6天和15.5天。
在這個初步研究中，膿毒癥患者和嚴重**S,注入96小時的維生素C與安慰劑比較沒有改善器官功能障礙(在96小時參照mSOFA得分)或生物標志物指示炎癥的水平(C反應蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。維生素C通過阻止活化的中性粒細胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進其表達增加。此外，維生素C可防止中性粒細胞胞外誘捕，這是活化中性粒細胞的一種生物事件，可促進血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著降低了28天的全因死亡率，并顯著增加了28天的無icu天數(shù)和60天的無住院天數(shù)。這些觀察結(jié)果可能代表了維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學異常的影響，而這些生物學異常并沒有在生物標志物分析中反映出來。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結(jié)局比沒有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機和無icu天數(shù)更少。
本次的這項研究有幾個局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對嚴重膿毒癥早期患者使用維生素C進行的一期安全試驗，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測其對mSOFA評分和生物標志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測mSOFA評分和生物標志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗中使用的維生素C的劑量(每6小時50毫克/公斤，96小時)對于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長的管理時間可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。
在本研究中，對膿毒癥患者進行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時的維生素C灌注沒有顯著改善器官功能障礙評分，也沒有改變炎癥和血管的標志物。還需要進一步的研究來評估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.
3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.
分別于入組時、48小時、96小時和168小時獲得血漿以定量測定維生素C水平。167名患者被隨機分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結(jié)果發(fā)現(xiàn)從入組到96小時，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評分差異無統(tǒng)計學意義。c反應蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒有顯著差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計學意義。維生素C組與安慰劑組的無通氣天數(shù)分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時或更少的時間內(nèi)出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數(shù)分別為22.6天和15.5天。
在這個初步研究中，膿毒癥患者和嚴重**S,注入96小時的維生素C與安慰劑比較沒有改善器官功能障礙(在96小時參照mSOFA得分)或生物標志物指示炎癥的水平(C反應蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。維生素C通過阻止活化的中性粒細胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進其表達增加。此外，維生素C可防止中性粒細胞胞外誘捕，這是活化中性粒細胞的一種生物事件，可促進血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著降低了28天的全因死亡率，并顯著增加了28天的無icu天數(shù)和60天的無住院天數(shù)。這些觀察結(jié)果可能代表了維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學異常的影響，而這些生物學異常并沒有在生物標志物分析中反映出來。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結(jié)局比沒有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機和無icu天數(shù)更少。
本次的這項研究有幾個局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對嚴重膿毒癥早期患者使用維生素C進行的一期安全試驗，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測其對mSOFA評分和生物標志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測mSOFA評分和生物標志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗中使用的維生素C的劑量(每6小時50毫克/公斤，96小時)對于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長的管理時間可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。
在本研究中，對膿毒癥患者進行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時的維生素C灌注沒有顯著改善器官功能障礙評分，也沒有改變炎癥和血管的標志物。還需要進一步的研究來評估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
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3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.
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