麻省大學(xué)醫(yī)療中心風(fēng)濕病部門(mén)臨床研究中心主任、醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師Jonathan Kay在近期 Medscape博客中討論了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，RA患者淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，同時(shí)可能由于吸煙是RA和肺癌的共同危險(xiǎn)因素，因此患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。但是，RA患者的直腸癌和乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較低。原因是什么呢？

    由于直腸癌和乳腺癌都可以通過(guò)常規(guī)的檢查進(jìn)行預(yù)防，而RA患者需要定期去看風(fēng)濕病專(zhuān)家，比其他患者看內(nèi)科醫(yī)生的頻率高。因此，RA患者通過(guò)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)檢查具有更好的預(yù)防護(hù)理，因此罹患無(wú)法手術(shù)切除階段直腸癌的可能性較低；乳腺癌也能在有效切除的極早期進(jìn)行診斷。

    根據(jù)Bongartz 及其同事 2006年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，與對(duì)照組相比，進(jìn)行高劑量抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）抗體治療的患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。但是，這些惡性腫瘤多數(shù)為非黑素瘤皮膚癌。來(lái)自梅奧診所的同一小組在后續(xù)的研究中發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中依那西普（一種抑制腫瘤壞死因子的新藥）的使用效果。在薈萃分析中，研究人員發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤的增加趨勢(shì)，但在服用依那西普的患者中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    調(diào)查RA患者惡性腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的最好方法就是調(diào)查大型的注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。瑞典 ARTIS 注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了來(lái)自瑞典覆蓋3個(gè)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的68,000 名RA患者。Johan Askling及其同事研究了這些注冊(cè)患者，發(fā)現(xiàn)接受TNF抑制劑治療與生物制劑個(gè)體治療的患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)的比例相當(dāng)，無(wú)顯著性差異。隨著時(shí)間推移，初始服用TNF抑制劑治療組以及加大TNF抑制劑劑量治療組的癌癥風(fēng)險(xiǎn)均未增加。

    德國(guó)RABBIT注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)未發(fā)現(xiàn)RA患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。在風(fēng)濕病紀(jì)事上刊登的一項(xiàng)大型前瞻性觀察研究的薈萃分析中， Xavier Mariette及其同事發(fā)現(xiàn)與個(gè)體生物制劑治療比較，TNF抑制劑治療組的淋巴癌或其他位點(diǎn)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。但是他們發(fā)現(xiàn)非黑素瘤皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。

    黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)如何呢？Simard和他的同事對(duì)瑞典 ARTIS注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黑素瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.8（95%不交叉CI），表明在接受TNF抑制劑治療1-2年的個(gè)體間具有顯著性差異；但是，對(duì)于治療時(shí)間少于1年或多于2年的個(gè)體患者，這種相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加；同時(shí)該組其他位點(diǎn)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

    前期惡性腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)如何？這是一項(xiàng)很難解決的課題，因?yàn)閷?duì)于前期惡性腫瘤患者，醫(yī)生不可能憑空開(kāi)TNF抑制劑處方。因此要想根據(jù)循證數(shù)據(jù)支持或者反對(duì)這種設(shè)想都很困難。這項(xiàng)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)研究中也有一定的渠道偏倚。但是，英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)生物制劑注冊(cè)庫(kù)的一項(xiàng)研究表明，某些前期黑素瘤患者有復(fù)發(fā)的情況，但是其他形式腫瘤患者在接受TNF抑制劑治療后沒(méi)有惡性腫瘤復(fù)發(fā)的情況。因此，這種免疫相關(guān)腫瘤——黑色素瘤——很可能是我們不應(yīng)該開(kāi)TNF抑制劑處方的最重要的一種腫瘤。其他形式腫瘤患者如果接受TNF抑制劑治療，則無(wú)復(fù)發(fā)的情況。事實(shí)上，對(duì)于淋巴瘤，降低疾病活性則可能降低發(fā)展為淋巴癌的可能性。

    如何解決活躍RA患者同時(shí)又是前期惡性腫瘤的臨床難題呢？2012年更新的2008年美國(guó)風(fēng)濕病大學(xué)對(duì)RA患者使用生物制劑治療的建議表明，5年前對(duì)于實(shí)體腫瘤的個(gè)體患者或非黑色素瘤皮膚癌患者的治療，生物制劑可以任意使用。但是，對(duì)于過(guò)去5年中的實(shí)體腫瘤的個(gè)體患者或非黑色素瘤皮膚癌患者，指南建議美羅華治療，C級(jí)證據(jù)支持。同樣，對(duì)于黑色素瘤或淋巴組織增生的惡性腫瘤患者，也應(yīng)該建議美羅華治療而不是TNF抑制劑治療。目前尚無(wú)證據(jù)支持 tocilizumab的安全性，但是因?yàn)樗糜谥委熈馨驮錾约膊?，所以?duì)于某些淋巴增生惡性腫瘤患者，如果美羅華因某種原因無(wú)法用于治療時(shí) tocilizumab可能會(huì)安全治療。

    綜上，RA患者具有較高的淋巴癌（霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）和肺癌風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)與一般人群相比，直腸癌和乳腺癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)降低。淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)與疾病活動(dòng)性和功能分級(jí)相關(guān)。與傳統(tǒng)風(fēng)濕藥物治療的患者相比，TNF抑制劑治療的患者惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加。英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)生物制劑注冊(cè)庫(kù)發(fā)現(xiàn)前期黑色素瘤患者接受TNF抑制劑治療后，惡性腫瘤和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率增加。生物制劑應(yīng)用任何RA患者的治療時(shí)，其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)需權(quán)衡其在早期惡性腫瘤患者中的潛在利益。

    譯自：http://www.medscape.com/viewarticle/768189