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深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

2012-07-31 08:52 閱讀:7165 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 【編者按】2008年3月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南,對(duì)規(guī)范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動(dòng)作用。4年來,深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù),為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管

    【編者按】2008年3月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南,對(duì)規(guī)范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動(dòng)作用。4年來,深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù),為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組對(duì)第1版進(jìn)行了更新和修訂,以期進(jìn)一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。

    深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)。深靜脈血栓形成(DVT)常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的深靜脈血栓形成(DVT)診治水平,指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的深靜脈血栓形成(DVT)診治工作,特制訂本指南。

    一、病因和危險(xiǎn)因素

    深靜脈血栓形成(DVT)的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素(表1)。深靜脈血栓形成(DVT)多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。

    二、臨床表現(xiàn)

    深靜脈血栓形成(DVT)主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直,足突然背屈時(shí),引起小腿深部肌肉疼痛,為Homans征陽性;壓迫小腿后方,引起局部疼痛,為Neuhof征陽性)。

    嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛,股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛,皮膚蒼白,伴體溫升高和心律加快。股青腫是下肢深靜脈血栓形成(DVT)最嚴(yán)重的情況,由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞,靜脈回流嚴(yán)重受阻,組織張力極高,導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣,肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛,皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,全身反應(yīng)強(qiáng)烈,體溫升高;如不及時(shí)處理,可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

    靜脈血栓一旦脫落,可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈,引起PE的臨床表現(xiàn)。

    深靜脈血栓形成(DVT)慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化),體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張,嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%~50%。

    三、診斷

    深靜脈血栓形成(DVT)不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷,還需要輔助檢查加以證實(shí)。

    (一)輔助檢查

    1.血漿D-二聚體測(cè)定:D-二聚體是反應(yīng)凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物,診斷急性深靜脈血栓形成(DVT)的靈敏度較高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值??捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下深靜脈血栓形成(DVT)的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。

    2.多普勒超聲檢查:靈敏度、準(zhǔn)確性均較高,是深靜脈血栓形成(DVT)診斷的首選方法,適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前,按照深靜脈血栓形成(DVT)診斷的臨床特征評(píng)分,可將患有深靜脈血栓形成(DVT)的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性,對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷,對(duì)于高、中度可能的患者,建議行血管造影等影像學(xué)檢查。

    3.螺旋CT靜脈成像:準(zhǔn)確性較高,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

    4.MRI靜脈成像:能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓,但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。

    5.靜脈造影:準(zhǔn)確性高,不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況,而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。

    (二)臨床可能性評(píng)估和診斷流程

    深靜脈血栓形成(DVT)的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分(表2),深靜脈血栓形成(DVT)診斷流程見圖1。

    四、治療

    (一)早期治療

    1.抗凝:抗凝是深靜脈血栓形成(DVT)的基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程

    低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。

    (1)普通肝素:治療劑量個(gè)體差異較大,使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能,一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100 U/kg靜脈推注,之后以10~20 U·kg-1·h-1靜脈泵入,以后每4~6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整,使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3~6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立,應(yīng)停用普通肝素。

    (2)低分子肝素:出血性副作用少,HIT發(fā)生率低于普通肝素,使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥,每次100 U/kg,每12小時(shí)1次,皮下注射,腎功能不全者慎用。

    (3)直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班):相對(duì)分子質(zhì)量低,能進(jìn)入血栓內(nèi)部,對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。

    (4)間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉):治療劑量個(gè)體差異小,每日1次,無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。

    (5) 維生素K拮抗劑(如華法林):是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物,效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用,建議劑量2.5~6.0 mg/d,2~3 d后開始測(cè)定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素,繼續(xù)華法林治療。

    (6)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班):治療劑量個(gè)體差異小,無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性深靜脈血栓形成(DVT)與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。

    推薦:急性期深靜脈血栓形成(DVT),建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后,停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。

    高度懷疑深靜脈血栓形成(DVT)者,如無抗凝治療禁忌證,在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療,根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。

    有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

    2.溶栓治療

    (1)溶栓藥物:尿激酶最為常用,對(duì)急性期血栓起效快,溶栓效果好,過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般首次劑量為4000 U/kg,30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60~120萬U/d,持續(xù)48~72 h,必要時(shí)持續(xù)5~7 d。重組鏈激酶,溶栓效果較好,但過敏反應(yīng)多,出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑,溶栓效果好,出血發(fā)生率低,可重復(fù)使用。

    (2)溶栓方法:包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì),能提高血栓的溶解率,降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率,治療時(shí)間短,并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低,但對(duì)早期深靜脈血栓形成(DVT)有一定效果,在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能,減少PTS發(fā)生。

    溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT),F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥,TT的INR應(yīng)控制在2.0~3.0。

    推薦:對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成(DVT),在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下,首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件,可行系統(tǒng)溶栓。

    3.手術(shù)取栓:是消除血栓的有效方法,可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓,用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

    推薦:出現(xiàn)股青腫時(shí),應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型深靜脈血栓形成(DVT)患者,全身情況良好,無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

    4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理:髂靜脈狹窄或閉塞在深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病中起重要作用,導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞,可以提高通暢率,改善治療效果,減少PTS的發(fā)生。

    推薦:成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后,造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴(kuò)張和, , , (或)支架置入術(shù),必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

    5.下腔靜脈濾器置入指征:下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生,長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

    推薦:對(duì)多數(shù)深靜脈血栓形成(DVT)患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器。

    下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器:

    (1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓

    (2)急性深靜脈血栓形成(DVT),擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者

    (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。

    (二)長(zhǎng)期治療

    深靜脈血栓形成(DVT)患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。

    1.抗凝治療

    (1)抗凝的藥物及強(qiáng)度:維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 1.5~1.9)效果有限,而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果,相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    推薦:如果使用維生素K拮抗劑,治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0,需定期監(jiān)測(cè)。

    (2)抗凝的療程:根據(jù)深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生情況,抗凝的療程也隨之不同:

    ①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的深靜脈血栓形成(DVT)患者,3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;

    ②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),比較療程為1~2年與3~6個(gè)月的抗凝治療效果,發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率,但出血的危險(xiǎn)性增加;對(duì)于此類深靜脈血栓形成(DVT)患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定;③伴有癌癥的首次發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)的患者,應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后,長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療;

    ④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)的患者,復(fù)發(fā)率較高,長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;

    ⑤反復(fù)發(fā)病的深靜脈血栓形成(DVT)患者,長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。

    推薦:對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)患者,使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)患者,使用維生素K拮抗劑6~12個(gè)月或更長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的深靜脈血栓形成(DVT),應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后,長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的深靜脈血栓形成(DVT)患者和易栓癥患者,建議長(zhǎng)期抗凝,但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。

    2.其他治療

    (1)靜脈血管活性藥物:如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流,減輕患肢腫脹和疼痛,從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。

    (2)物理治療:包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流,減輕淤血和水腫,是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。

    推薦:對(duì)于慢性期患者,建議服用靜脈血管活性藥物,并長(zhǎng)期使用彈力襪;有條件者,可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。

    附:深靜脈血栓形成(DVT)的臨床分期

    急性期:發(fā)病后14 d以內(nèi);

    亞急性期:發(fā)病15~30 d;

    慢性期:發(fā)病>30 d;

    本指南提及的早期,包括急性期和亞急性期。

    參加本指南修訂的血管外科專家(按姓氏漢語拼音排序):常光其、陳翠菊、陳忠、董國祥、符偉國、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭偉、姜維良、金畢、金輝、金星、景在平、李鳴、李曉強(qiáng)、李曉曦、栗力、劉昌偉、劉長(zhǎng)健、劉鵬、陸信武、時(shí)德、舒暢、王深明、王玉琦、吳丹明、吳慶華、辛世杰、苑超、張柏根、張福先、張紀(jì)蔚、張小明、趙紀(jì)春、趙君、趙渝

    (李曉強(qiáng) 王深明 執(zhí)筆)(本文刊載于《中華外科雜志》2012年7月第50卷第7期第611~614頁

    點(diǎn)擊下載相關(guān)資源:深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)


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