慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病都是嚴重危害人類健康的慢性肺部疾病。從世界范圍來看，慢性阻塞性肺疾病居當前死亡原因的第4位，其患病率為4%——10%,我國慢性阻塞性肺疾病總的患病率為8.2%.

    1993年世界衛(wèi)生組織宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”,結(jié)核依然是人類感染性疾病中的第一***，同時我國也是世界上結(jié)核病負擔最重的22個國家之一，結(jié)核病患病人數(shù)居世界第2位。

    隨著我國老齡化社會的到來，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核感染的患者將日益增多，但由于對其認識的不足，臨床上常常診斷其為單一疾病，給疾病的控制帶來困難并且嚴重威脅了患者的生命。近年來，關(guān)于慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病診治方面的研究取得了較大進展，現(xiàn)綜述如下。

    1 慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病的發(fā)生及相互影響

    雖然慢性阻塞性肺疾病的確切發(fā)病原因還未明確，但大氣污染、吸煙、遺傳因素以及呼吸道病原體的感染都是其發(fā)生的高危因素，這些高危因素通過復雜的機制造成了呼吸道長期的慢性炎癥及氣道的損傷，隨著氣道損傷的加劇，漸漸出現(xiàn)呼吸氣流的不可逆性受限。

    慢性阻塞性肺疾病作為一種慢性呼吸道疾病，多見于中老年，并且以老年男性居多。而肺結(jié)核病作為一種常見的呼吸道傳染性疾病，多發(fā)生于青壯年，它是由于患者吸入含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫核而引發(fā)的。

    第四次全國結(jié)核病流行病學調(diào)查顯示我國的結(jié)核分枝桿菌感染率為44.5%,同時流行病學調(diào)查結(jié)果也表明我國活動性肺結(jié)核患病率為466/10萬。高的結(jié)核分枝桿菌感染率及相對較低的發(fā)病率說明了感染結(jié)核分枝桿菌后是否發(fā)病還與機體的免疫力有關(guān)。

    以往的一些研究也表明有糖尿病、矽肺、腫瘤、艾滋病等基礎病史的患者以及長期應用糖皮質(zhì)激素的患者有較高的肺結(jié)核病發(fā)生率。越來越多的研究資料也表明慢性阻塞性肺疾病與肺結(jié)核之間存在相互影響，呼吸道長期的慢性炎癥及氣流受限使慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生肺結(jié)核病，而既往的肺結(jié)核病史與部分患者慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生及發(fā)展也有一定關(guān)系。

    Caballero等的研究也發(fā)現(xiàn)患者的慢性阻塞性肺疾病病史與肺結(jié)核病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，而若有既往吸煙史則進一步增加了這一相關(guān)性（OR=2.97,P<0.001）。Ghimire等的研究也證明了慢性阻塞性肺疾病患者比普通人群更易患肺結(jié)核?。∣R=5.5,95% CI:3.3——9.3）。

    慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生肺結(jié)核病可能還與其應用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，部分慢性阻塞性肺疾病患者隨著氣道氣流受限加劇，通過應用糖皮質(zhì)激素來控制病情，而這一措施影響了慢性阻塞性肺疾病患者的免疫力，增加了其感染結(jié)核分枝桿菌并進一步發(fā)展為活動性肺結(jié)核病的幾率。

    Ernst等對427 648例接受呼吸系統(tǒng)藥物治療患者的臨床資料的分析也證實了長期接受糖皮質(zhì)激素吸入治療的患者發(fā)生活動性肺結(jié)核病的幾率是普通人群的4倍，并且即使他們以前沒有接受過全身性糖皮質(zhì)激素治療，也有可能發(fā)生活動性肺結(jié)核?。≧R=1.33,95%CI:1.04——1.71）；同時他們的研究還發(fā)現(xiàn)，之前1年停用全身性糖皮質(zhì)激素治療的患者，高劑量吸人糖皮質(zhì)激素（每天不低于1 000 μg），也是活動性肺結(jié)核病發(fā)生的危險因素（RR=1.97,95%CI:1.18——3.30）。

    Shu等的研究也發(fā)現(xiàn)長期大量吸入糖皮質(zhì)激素患者，既往肺結(jié)核病病史是慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生再發(fā)肺結(jié)核病的危險因素。

    對于既往有肺結(jié)核病史的患者而言，由于結(jié)核分枝桿菌對肺實質(zhì)及氣道的破壞，往往會造成呼吸道的不可逆性損傷，并且隨著患者年齡增長，肺部生理機能下降，會產(chǎn)生氣道氣流的受限，導致慢性阻塞性肺疾病發(fā)生。

    Yu等通過大樣本的研究發(fā)現(xiàn)既往有肺結(jié)核病史的人比未患過肺結(jié)核病的人更易患慢性阻塞性肺疾病，且兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義。Govender等的研究也發(fā)現(xiàn)既往肺結(jié)核病史是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的高危因素，其0R值是7.7——8.1.

    Ghimire等的研究也表明既往有肺結(jié)核病史的人群比普通人群更易發(fā)生慢性阻塞性肺疾病，且對于已經(jīng)患有慢性阻塞性肺疾病的患者而言，肺結(jié)核病所致的一些肺部損傷可進一步降低其原有的通氣功能。

    由此可見，慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病之間是相互影響的，可能慢性阻塞性肺疾病發(fā)病在前，也可能是肺結(jié)核病發(fā)病在前，無論怎樣，發(fā)病在前的疾病都有助于另一種肺部疾病的發(fā)生發(fā)展，最終導致患者同時患有慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病這兩種肺部疾病。

    2 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的發(fā)生機制

    慢性阻塞性肺疾病患者易合并肺部結(jié)核分枝桿菌感染可能有以下原因：一方面是由于慢性阻塞性肺疾病患者多見于老年人，而老年人的生理機能處于衰退之中，再加上長期的咳嗽、咳痰、氣喘造成呼吸運動增強，以及反復的呼吸道感染造成的長期低熱、營養(yǎng)低下導致患者能量消耗增加及生成減少，從而導致長期營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，降低機體免疫力。

    另一方面是由于很多慢性阻塞性肺疾病患者長期使用糖皮質(zhì)激素來控制氣喘的發(fā)作，以及不少患者還可能同時伴發(fā)有糖尿病等基礎性疾病，從而使慢性阻塞性肺疾病患者體液免疫和細胞免疫均低下，導致機體原有結(jié)核病灶復燃或者再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生肺結(jié)核病。

    沈蕓等對118例住院治療的慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的免疫學指標分析后發(fā)現(xiàn)：慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者組的自然殺傷細胞表達率下降，CD4+、CD4+/CD8+降低，且與健康對照組間存在有統(tǒng)計學意義的差異，而慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病組的CD8+顯著高于健康對照組（P<0.01）；慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病組的IgM、IgG、IgA表達水平也低于健康對照組（P<o.05）。

    Cao等通過對慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的痰及血清中的白介素27（IL-27）進行檢測，以探討其可能的共同的發(fā)生機制，其研究結(jié)果表明IL-27的產(chǎn)生與慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的發(fā)病有一定相關(guān)性，IL-27通過P13K-Akt信號途徑誘導上皮細胞基質(zhì)細胞源性因子的表達。

    Elkington等通過對感染性呼吸道疾病患者血清中基質(zhì)金屬蛋白酶的研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶在損傷性肺疾病中處于中心地位，盡管基質(zhì)金屬蛋白酶在呼吸系統(tǒng)局部正常免疫中起著重要作用，但其病理性增多，也會造成肺部免疫損傷，導致?lián)p傷性肺疾病的發(fā)生。

    Brice等的研究發(fā)現(xiàn)血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性與肺結(jié)核病及慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性在慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的患者中顯著升高。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的發(fā)生機制還未完全明確，上述學者們從一些方面提出了自己的觀點。通過與健康對照組免疫學指標的分析，沈蕓等提出了體液免疫及細胞免疫的受損與患者慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的發(fā)生有重要的關(guān)聯(lián)，通過對其進一步的研究，有望闡述其免疫發(fā)病機制，為免疫干預提供重要的理論基礎。

    3 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的診斷

    慢性阻塞性肺疾病患者通常有咳嗽、咳痰、氣急等呼吸道癥狀。當慢性阻塞性肺疾病患者體內(nèi)舊的結(jié)核灶“復燃”,或者是再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生肺結(jié)核病時，也通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的加重，發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀往往不明顯，甚至缺如。

    有些患者即使出現(xiàn)上述癥狀，但隨著氟喹諾酮類、頭孢類等抗生素及化痰、解痙平喘藥物的應用，往往得到暫時的緩解，而為臨床醫(yī)師所忽視。

    慢性阻塞性肺疾病患者胸部平片多出現(xiàn)雙肺透亮度增加、肺紋理增粗紊亂、心影狹長等影像學表現(xiàn)。當其并發(fā)肺結(jié)核病時，結(jié)核病灶可見于雙肺，多以中下肺為主，表現(xiàn)為斑片狀、塊狀、網(wǎng)狀以及雙肺不均勻分布的栗粒狀影，這些表現(xiàn)很難與肺部其他感染性疾病相鑒別。

    雖然兩者都多見于兩葉及兩葉以上的肺部受累，但與慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)的其他肺部感染相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者較少累及下葉基底段，且其較易出現(xiàn)肺部多形態(tài)病灶、胸腔積液及胸膜改變、肺部空洞、膈面黏連及鈣化灶。

    在實驗室檢查方面，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者結(jié)核菌素試驗及結(jié)核抗體陽性率低，但痰涂片抗酸染色陽性率高，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病患者，當懷疑其并發(fā)肺結(jié)核病時，不能因其結(jié)核菌素試驗陰性或者結(jié)核抗體陰性而輕易排除肺結(jié)核病的診斷，應進一步觀察病情，并多次送痰找抗酸桿菌，必要時可行纖維支氣管鏡檢查并行氣管鏡下刷檢灌洗、肺組織穿刺等有創(chuàng)檢查，以提高陽性診斷率。

    Ghimire等研究發(fā)現(xiàn)，與單純慢性阻塞性肺疾病患者相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者通常有高的C-反應蛋白和低的血漿白蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白，且兩組間存在有統(tǒng)計學意義的差異。

    對于慢性阻塞性肺疾病的患者，有時很難從臨床表現(xiàn)及影像學上判斷其是否并發(fā)了肺結(jié)核病，所以慢性阻塞性肺疾病患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰的加重，或者影像學上病灶有所進展，常規(guī)抗炎治療2周后，病情未有明顯好轉(zhuǎn)，可多送痰找抗酸桿菌，以便盡早明確診斷。

    4 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的治療及預后

    4.1 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的治療

    對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者，在治療上應積極給予抗炎、解痙平喘、止咳化痰、抗結(jié)核等治療，同時也應加強營養(yǎng)支持，必要時還可適當應用胸腺肽等免疫增強劑，提高患者機體的免疫能力，以利于病情改善。

    榮立萍等通過給予慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者霧化吸入（氨溴索與異煙肼），取得了較好的效果，氨溴索可以調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌，促進肺泡活性物質(zhì)的合成，可以增加氣道的纖毛運動活性，使痰液稀釋易于排出，改善通氣，通過抑制炎性物質(zhì)的分泌而降低炎癥反應，同時異煙肼的吸人可以提高局部藥物濃度，可以發(fā)揮更強的殺菌效果。

    在抗結(jié)核治療方面，首選不良反應小的殺菌藥物組成安全有效的抗結(jié)核治療方案，并同時結(jié)合患者的用藥史及藥敏結(jié)果選擇合理的個性化抗結(jié)核治療方案。

    李志偉給予70例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者以下的抗結(jié)核治療方案，取得了較好的治療效果：初治患者2HREZ/4HRE,復治患者3PaRftLfxE/6PaRftE;同時，還建議改口服糖皮質(zhì)激素治療為吸人性糖皮質(zhì)激素治療，以減輕激素不良反應。

    尹洪云等則建議對于復治肺結(jié)核病患者給予3Am（Lfx）HREZ/5HRE方案抗結(jié)核治療，對于體質(zhì)差或者估計肝腎功能不能耐受者給予個性化方案抗結(jié)核治療，初治為9HR（Rft）E或6HR（Rft）或9HEOfx（Lfx），復治為9HREOfx（Lfx）方案，并建議藥物劑量隨患者情況而定，不應與年輕人相同。

    4.2 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的預后

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療過程中多呈現(xiàn)已下特點：不良反應發(fā)生率高，痰涂片轉(zhuǎn)陰率低，治愈率低，病死率高。

    尹洪云等的研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者痰菌陽性率高，肺部繼發(fā)感染者多，并發(fā)肺心病或慢性心功能不全病例多，造成了慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者高的病死率，且其對上海市肺科醫(yī)院1998年至2003年因結(jié)核病住院死亡患者的年齡分布進行研究后發(fā)現(xiàn)，在60——90歲之間形成一個高峰，顯示結(jié)核病死亡年齡分布趨于老齡化。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者痰菌轉(zhuǎn)陰率低、治愈率低可能與以下兩方面相關(guān)：一方面是慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者多見于老年人，而老年人或者是由于長期患病對治療失去信心，或者是年老健忘，造成了依從性差，經(jīng)常間斷用藥，甚至中斷用藥，造成治療失敗，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者應加強管理，有條件的地區(qū)可以實行全程督導治療。

    另一個重要方面是在抗結(jié)核治療過程中藥物不良反應發(fā)生率高，這可能是由于老年患者生理機能減退，機體對藥物的清除速率減慢，易造成藥物在體內(nèi)的蓄積，再則老年患者血漿白蛋白偏低，造成了血中藥物游離濃度偏高，這些都容易使老年患者在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生肝腎功能損害等不良反應，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者應加強血尿常規(guī)、肝腎功能檢測，并全程應用保肝藥物。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者抗結(jié)核治療過程中由于種種原因?qū)е驴菇Y(jié)核治療過程的暫?；蛘咧袛啵讓е履退幗Y(jié)核病的發(fā)生，給疾病的治療帶來了更大困難。Liu等的研究也證明了慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者在抗結(jié)核治療的過程中較易發(fā)展為耐藥結(jié)核病。

    綜上所述，雖然在慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的診治方面取得了一定的進展，但是在其診斷與治療上仍然存在許多困難，對于長期患有慢性阻塞性肺疾病患者，臨床醫(yī)師應提高其可能會并發(fā)肺結(jié)核病的意識，加強對老年慢性阻塞性肺疾病患者的結(jié)核病篩查，對于確診患有肺結(jié)核病的慢性阻塞性肺疾病患者，應根據(jù)患者的具體情況制定有效的個性化抗結(jié)核治療方案，以提高患者的依從性及抗結(jié)核治療方案的可行性，并加強藥物不良反應的監(jiān)測及肝腎功能的檢測。