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又有醫(yī)院被立案調查,與醫(yī)保有關……

2023-01-30 16:50 閱讀:1873 來源:看醫(yī)界 作者:醫(yī)**漫 責任編輯:醫(yī)路漫漫
[導讀] 偽造文書騙保300萬,一家醫(yī)院被立案調查。
日前,黑龍江省醫(yī)療保障局發(fā)布2022年第四期典型案例,9起定點醫(yī)藥機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫(yī)保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規(guī)行為被處罰。

其中,一家民營醫(yī)院因誘導住院以及偽造醫(yī)療文書、虛構診療項目、串借醫(yī)??ǖ仁侄?/span>騙取醫(yī)保基金300余萬被暫停醫(yī)保服務協(xié)議,并因涉嫌刑事犯罪而被立案調查。

偽造文書騙保300萬,一家醫(yī)院被立案調查

根據(jù)通報內容:2022年9月,哈爾濱市醫(yī)保部門與公安部門聯(lián)合調查核查,發(fā)現(xiàn)哈爾濱益圣民醫(yī)院有限公司存在誘導住院以及偽造醫(yī)療文書、虛構診療項目、串借醫(yī)保卡等手段騙取醫(yī)?;鸬冗`法違規(guī)問題,初步查明涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金300余萬元。

哈爾濱市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十六條、第四十八條的相關規(guī)定做出以下處理決定:暫停哈爾濱益圣民醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議;該院涉嫌刑事犯罪,公安機關已經立案調查,目前案件正在進一步偵辦中。

在本次通報中,另有八家醫(yī)療機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫(yī)保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規(guī)行為,作為典型案例被通報。

一、林口縣龍升中醫(yī)醫(yī)院存在超標準收費等違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?5285.90元。醫(yī)院主要領導及相關責任人被約談,追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,并暫停醫(yī)保服務協(xié)議15天,限期整改。


二、佳木斯市郊區(qū)大來鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛構21名患者住院信息用于銷毀過期藥品,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金38913.31元。處罰決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,處醫(yī)保基金損失金額3倍行政罰款,并將該案移送司法機關處理。


三、大慶市讓胡路區(qū)康樂透析中心存在超標準收費、串項收費、重復收費等違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金130.60萬元。由于當事人主動改正并賠償,處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金130.60萬元,對該機構造成的醫(yī)?;饟p失金額從輕處以1倍行政罰款117.90萬元。


四、雙鴨山市寶清縣仁愛醫(yī)院存在串項收費、違規(guī)收費、超醫(yī)保支付范圍用藥等違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?271064.02元。處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?166010.25元,暫停該院服務協(xié)議并移送公安機關處理。


五、七臺河七煤醫(yī)院有限公司存在過度檢查的違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?662403.30元,處理決定:責令改正存在的違規(guī)問題,追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?662403.30元。


六、鶴崗市平安醫(yī)院存在串項收費的違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?6540元。處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?6540元,處造成醫(yī)?;饟p失金額1倍行政罰款20331元。


七、蘭西泓慈醫(yī)院存在違規(guī)收費、超標準收費等違法違規(guī)問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?7806.36元。處理決定:拒付違規(guī)使用的醫(yī)?;?7806.36元。


八、大興安嶺光明醫(yī)院該院存在串項收費、分解收費等問題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?4205.24元。處理如下:追回大興安嶺地區(qū)光明醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;?4205.24元,處1倍罰款14205.24元。

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2022年:全國查處醫(yī)療機構40萬家,追回醫(yī)?;?88億

黑龍江醫(yī)療保障局此次的通報的騙保典型案例已經該網站今年公示的第四批。據(jù)《看醫(yī)界》了解,隨著近年來國家和地方對欺詐騙保行為的嚴查,從國家醫(yī)療保障局到各省地方,每年都會定期披露典型醫(yī)保違規(guī)案例,以達到警示作用。

在2023年1月12日舉行的全國醫(yī)療保障工作會議上,國家醫(yī)療保障局公布了2022年醫(yī)?;鸨O(jiān)管的工作結果。報告顯示,2022年,全國醫(yī)療保障系統(tǒng)全年檢查醫(yī)藥機構76.7萬家,查處39.8萬家,追回醫(yī)?;?88.4億元,移交公安司法、紀檢監(jiān)察機關6478家(人)。

國家醫(yī)保局早前的公布的數(shù)據(jù)顯示,2018年至2020年三年間,醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合公安系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構171萬家次,查處86萬家次,追回醫(yī)保基金348.75億元。

此外據(jù)媒體統(tǒng)計,在2021年的醫(yī)保專項整治行動中,有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網,而院長、副院長作為醫(yī)院管理層,受到處理的不在少數(shù)。

實際上,近年來,全國范圍內涉案金額重大、情節(jié)嚴重的騙保案例比比皆是。

2020年6月,中央紀委國家監(jiān)委網站報道了一起涉及千萬醫(yī)保基金和百名黨員的騙保案件。調查顯示,2013年至2017年,南岸區(qū)學府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計騙取醫(yī)?;?429萬元。這起因醫(yī)院騙保引發(fā)的腐敗案,導致當?shù)?33名黨員干部、公職人員被查處,多名醫(yī)院管理層被捕。

2020年,青島市醫(yī)保局在例行日常夜間檢查工作中發(fā)現(xiàn)某心腦血管醫(yī)院醫(yī)院住院部床位全部空置,但當日仍上報有夜間住院人員及報銷治療、檢查、藥品損耗等費用,遂調取該院部分病歷、藥品出入庫明細等資料。發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院有偽造病歷、檢查資料、虛假入庫、虛假上傳藥品結算等多項問題。最終醫(yī)保局會同公安分局對此案進行調查,刑拘7人,逮捕4人,涉案金額1000余萬元。

2020年底,著名的“太和騙保案”震驚全國。根據(jù)調查結果,太和縣50家醫(yī)療機構不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)保基金問題,涉及醫(yī)?;?795.1萬元。其中,太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴重欺詐騙保問題,涉及醫(yī)?;?387.3萬元。阜陽市其他縣區(qū)也發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)金額4554.4萬元。2021年6月公布的處理決定顯示,已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格,追回違規(guī)使用基金。全市有9家社會辦醫(yī)療機構主動申請關停或暫停醫(yī)保服務協(xié)議。

2022年2月,北京市醫(yī)保局公布了一則行政處罰公告,北京前海股骨頭醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出,被罰款約1.4億元,在當時創(chuàng)下監(jiān)管部門對單個醫(yī)院騙保處罰的歷史紀錄。

2022年5月,天津寶坻區(qū)人民法院發(fā)布消息稱,某醫(yī)院院長及實際負責人劉某伙同他人收取群眾的社會保障卡,以虛假就醫(yī)、購藥等方式騙取醫(yī)?;?80余萬元,被判有期徒刑10年,并責令其退賠相應醫(yī)保資金。該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

2022年4月,福建通報了一批騙保案件,其中廈門市思明康祝門診部中醫(yī)科醫(yī)生胡某山為參保人提供的診療服務與醫(yī)保收費記錄不符,涉嫌虛構理療項目騙取醫(yī)保基金218673元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》,廈門湖里區(qū)人民法院以詐騙罪,判處胡某山有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣五萬元。

2022年1月,因虛構理療服務、虛構住院(掛床住院)等行為涉嫌欺詐騙保137萬多元,東陽市喜洋洋醫(yī)院被解除醫(yī)保服務協(xié)議,該院院長(實際負責人)楊某某被判處有期徒刑6年,并處罰金30000元;判處副院長邱某某有期徒刑1年9個月,并處罰金8000元;醫(yī)生鄭某某有期徒刑3年、罰金10000元。

國家重拳出擊,打擊騙保“零容忍”

不僅僅是上述的巨額騙保案會被重罰,近年來,國家對騙保一直實行“零容忍”的態(tài)度,2021年1月,安徽一家醫(yī)院僅僅因為3461.16元的騙保金額,就被取消了醫(yī)保定點的資格。

為了遏制頻發(fā)的騙保案件,從國家到地方,定期的專項整治行動一直“重拳出擊”,有關規(guī)范醫(yī)?;鹗褂煤痛驌趄_保的相關法律法規(guī)也陸續(xù)出臺和完善。

2021年5月1日,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》開始施行以來,我國醫(yī)保基金就此走上有法可依的監(jiān)管軌道。根據(jù)《規(guī)范條例》規(guī)定,有虛假就醫(yī)、偽造文書、虛構服務項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的,由醫(yī)療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構相關責任部門暫停甚至解除醫(yī)療保障服務協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

2021年12月8日,國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關于加強查處騙取醫(yī)?;鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖㄡt(yī)保發(fā)〔2021〕49號)》,進一步完善了查處騙保工作的過程中,行政執(zhí)法與刑事司法的銜接機制?!锻ㄖ芬?,加強醫(yī)療保障行政部門與公安機關的協(xié)作配合,做好騙取醫(yī)?;鸢讣恼{查、移送、立案、偵查和查處等工作以及各環(huán)節(jié)的銜接,形成合力,依法打擊騙取醫(yī)?;疬`法犯罪行為。

2022年11月,國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》,于2023年1月1日正式施行?!丢剟钷k法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍,并結合各地實際情況,規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵,最高不超過20萬元,最低不少于200元,以調動群眾舉報積極性,擴大群眾舉報范圍,持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用,切實織密基金監(jiān)管網。

2022年11月24日,國家醫(yī)療保障局再一次發(fā)布關于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(征求意見稿),這已經是國家醫(yī)保局繼2021年12月、2022年6月之后,第三次就此對外公開征求意見。早在2019年7月,國家醫(yī)保局就印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》,并在全國范圍內開展了常態(tài)飛行檢查,取得顯著成效,但相關部門認為仍存在一定不足,因此再次發(fā)布征求意見稿,以進一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機制,優(yōu)化飛行檢查工作程序,依法加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管。

從以上的種種舉措不難看出,從政策到執(zhí)行層面,國家醫(yī)保局對騙保行為打擊“零容忍”的決心之強烈。

早前,陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才多次在《看醫(yī)界》平臺撰文以及在直播中分析國家打擊騙保行為的工作以及醫(yī)療機構的“應對之策”,他表示,打擊騙保也并非想象中那般容易,涉及問題多且復雜,是沒辦法一步到位的,這意味著打擊騙保的行動很可能還要繼續(xù)搞、年年搞、長期搞。

為此,他提醒各級各類醫(yī)療機構的工作人員、管理者認真學習醫(yī)?;鸨O(jiān)管的法律、法規(guī)、政策,認真履行醫(yī)保服務協(xié)議,緊盯每年打擊騙保重點,細化工作措施,夯實工作任務,不斷規(guī)范醫(yī)療服務和醫(yī)院管理,把醫(yī)?;鹩煤?,不管醫(yī)院經營有多困難,切莫動醫(yī)保基金的歪念頭,犯下不可饒恕的罪過。

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