在危重病人的治療過(guò)程中,往往用心室的舒張末容積或壓力代表心室的前負(fù)荷。如果病人的循環(huán)功能不穩(wěn)定,尤其是表現(xiàn)出心臟功能不全的病人,對(duì)前負(fù)荷的調(diào)節(jié)是臨床上應(yīng)首先進(jìn)行的治療措施之一。病人可出現(xiàn)肺部啰音和呼吸困難。針對(duì)這種情況的傳統(tǒng)治療方法是脫水、利尿,減少心臟前負(fù)荷。但是,過(guò)分地降低心臟的前負(fù)荷實(shí)際上是破壞了機(jī)體對(duì)心功能不全的代償能力。心室舒張末容積減少,導(dǎo)致心輸出量(CO)的明顯下降。
所以,即使是在心臟功能不全的情況下,只強(qiáng)調(diào)降低心臟前負(fù)荷是片面的。將此時(shí)的治療稱(chēng)為調(diào)整心臟前負(fù)荷更為恰當(dāng)。
U危重病人的情況往往比較復(fù)雜。常常因?yàn)闄C(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合征(**S)、感染等因素使肺水腫甚至全身水腫的原因不易鑒別。如果病人原來(lái)有較為明確的心臟疾病的歷史,同時(shí)有肺部感染的存在,很容易將治療引向盲目脫水和利尿,甚至可能出現(xiàn)醫(yī)源性低容量性休克。所以,應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療在危重病人的治療中是非常重要的。危重病人心臟前負(fù)荷指標(biāo)的理想水平可能與書(shū)本上所說(shuō)的正常范圍有一定區(qū)別,而且在不同的病程階段,心臟對(duì)前負(fù)荷的要求也不同。所以動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè),并實(shí)時(shí)地反饋性指導(dǎo)臨床治療是非常重要心室的順應(yīng)性的變化是影響調(diào)整心室順應(yīng)性的重要因素。調(diào)整心臟前負(fù)荷的理想結(jié)果是可維持舒張末容積,而同時(shí)壓力指標(biāo)不至于過(guò)分升高。如果不能進(jìn)行床旁的心室容量監(jiān)測(cè),可以通過(guò)對(duì)CO和肺動(dòng)脈嵌頓壓力(PAWP)的連續(xù)觀察及其對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果和間接地了解心室容量和順應(yīng)性的變化關(guān)系。可以在較短時(shí)間內(nèi)(15分鐘)輸入一定量的液體(250~300ml),同時(shí)觀察CO和PAWP的改變。如果在CO升高的同時(shí)PAWP不變或升高后又很快回到原來(lái)水平,提示心室順應(yīng)性曲線正處于較平緩的部位,可繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)容治療。這時(shí),可以盡量利用擴(kuò)容所導(dǎo)致的心室前負(fù)荷的增加和緩解由于較感神經(jīng)興奮性代償性增強(qiáng)造成的外周血管收縮(也就是減低心室后負(fù)荷)的作用而增加每搏輸出量。
如果在較少的輸液的同時(shí)PAWP即有大幅度上升,提示心室的順應(yīng)性下降,心室的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)已經(jīng)處于順應(yīng)性曲線較垂直的部位,若繼續(xù)輸液舒張末壓力的增加要明顯超過(guò)舒張末容積的增大。壓力的增加不僅可導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官和組織的水腫,而且還可因?yàn)樵黾恿诵氖覂?nèi)壓使冠狀動(dòng)脈的灌注壓力梯度減少,造成心肌供血的減少。在這種情況下,如果是由于心室順應(yīng)性的下降,心臟前負(fù)荷仍然不足,若要增加CO,可在緩慢擴(kuò)容之前或同時(shí)應(yīng)用增加心室順應(yīng)性的藥物,如硝普鈉、硝酸甘油等,以期望在容積增加的同時(shí)壓力不至于明顯增加。如果病人已經(jīng)出現(xiàn)血壓的降低,則應(yīng)結(jié)合使用心臟正性肌力藥物。