您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科診療指南 > 持續(xù)性室性心動過速臨床路徑(2009年版)
一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為持續(xù)性室性心動過速(ICD-10:I47.203)
行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療(ICD-9-CM-3:37.26+(37.34/37.94))
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心電生理和起搏分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南
1.臨床表現(xiàn):胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。
2.心電圖表現(xiàn):
(1)異位激動起源于希氏束分叉以下。
(2)至少連續(xù)發(fā)生3次。
(3)頻率100-250次/分的心動過速。
3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室速。
4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細的病史、體格檢查,并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速(亦稱為腺苷敏感性室速)、特發(fā)性左心室室速(亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速)以及左心室流出道室速。
(三)治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心電生理和起搏分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南,治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死(經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)
1.查找引起室速的病因,確定治療方案。
2.治療誘因(包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等)。
3.經(jīng)導(dǎo)管消融(見附件1)。
4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的器械治療。
5.藥物治療(抗心律失常藥物治療)。
6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。
(四)標準住院日為6-10天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。
2.除外缺血(急性心肌梗死)、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同時患有其他疾病,但在住院期間無需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
(六)首診處理(急診室)。
1.明確持續(xù)性室速的診斷。
2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài),確定終止室速的方式(見附件2):
(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,出現(xiàn)意識不清者,立即給予直流電復(fù)律,終止室速;
(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,但意識尚清楚者,給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律;
(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定者,先靜脈給予抗心律失常藥物,如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。
3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病,確定治療方案:
(1)存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者,室速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”;
(2)急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者,室速終止后進入“急診PCI手術(shù)流程”;
(3)一過性缺血導(dǎo)致室速的患者,室速終止后進入“擇期PCI手術(shù)流程”;
(4)特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”;
(5)伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者,進入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。
(七)術(shù)前準備(電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù))1-2天。
必需的檢查項目:
1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖(Holter);
2.血常規(guī)+血型,尿常規(guī)、便常規(guī);
3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.超聲心動檢查、胸片。
(八)選擇用藥。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療(如合并高血壓病者降壓治療)。
2.抗心律失常藥物(包括靜脈和口服)。
3.用抗凝藥物者(如華法林)術(shù)前需停用3-4天,改為低分子肝素皮下注射,術(shù)前12小時停用低分子肝素,控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板藥物(如阿司匹林等)7天以上。
5.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物(參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)。
(九)手術(shù)日為入院第3天(根據(jù)病情需要)。
明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后,可選擇電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。
1.麻醉方式:局部麻醉,全身麻醉(ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者)。
2.手術(shù)內(nèi)置物:ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。
3.術(shù)中用藥:誘導(dǎo)麻醉藥,局部麻醉藥。
(十)術(shù)后恢復(fù)3-7天。
1.需復(fù)查心電圖。
2.ICD置入術(shù)者出院前,需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。
(十一)出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.手術(shù)傷口愈合良好。
3.置入的ICD工作正常。
(十二)變異及原因分析。
1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴重室性心律失常,需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。
2.消融術(shù)部分成功,另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?;颊唛L期的安全性。
3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物,服藥期間出現(xiàn)血壓、心律較大波動,需要延長時間觀察調(diào)整用藥。
4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者,因藥物導(dǎo)致心律降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預(yù)后。
5.其他情況,包括手術(shù)并發(fā)癥等。
二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為持續(xù)性室性心動過速(ICD-10:I47.203)
行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)(EPS+RFCA)(ICD-9-CM-3:37.26+(37.34/37.94))
患者姓名: 性別: 年齡: 病例號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日6-10天
發(fā)病時間: 年 月 日 時 分 達急診時間: 年 月 日 時 分
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