房顫是最常見的心律失常。與竇性心律相比，房顫患者的卒中風(fēng)險升高5倍。預(yù)防心源性卒中是房顫管理的基石。2014年3月，美國ACC、AHA和HRS三大學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了房顫患者管理指南。本文依據(jù)該指南對房顫患者的抗凝治療管理進行了總結(jié)。

    主要推薦

    對于陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性的非瓣膜性房顫，建議既往有卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分者進行抗凝治療，可給予華法林（A級證據(jù)）或直接凝血抑制劑或Xa因子抑制劑（B級證據(jù)）[I類推薦]。房撲患者也應(yīng)接受抗凝治療，管理方式同前[I類推薦，C級證據(jù)]。

    對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性房顫患者，不抗凝是合理的[IIa類推薦，B級證據(jù)]。對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜性房顫患者，可考慮口服抗凝藥或阿司匹林。

    對于慢性腎臟病（CKD）患者，肌酐清除率＜15 mL/min或血液透析者應(yīng)該使用華法林[IIa類推薦，B級證據(jù)]；中重度CKD者可考慮達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減量使用[IIb類推薦，C級證據(jù)]。達比加群和利伐沙班不應(yīng)用于終末期CKD患者[III類推薦，無獲益]。

    證據(jù)基礎(chǔ)

    指南制定者對2006年至2014年3月期間發(fā)表的研究（英文）進行了文獻綜述。華法林推薦很大程度上是基于多項來自于不同人群大型隊列；而新型口服抗凝藥（NOAC）推薦通常是基于單個與華法林比較的隨機試驗。對心臟復(fù)律前后及CKD患者抗凝治療的推薦大多是基于專家意見和有限人群的非隨機化研究。

    獲益和風(fēng)險

    口服抗凝藥可有效預(yù)防房顫患者的血栓栓塞?？鼓闹饕L(fēng)險是出血，包括危及生命的胃腸道出血或顱內(nèi)出血。出血風(fēng)險評分僅具有中度預(yù)測精度，故指南中沒有給出關(guān)于哪些患者大出血風(fēng)險高的具體建議。

    證據(jù)表明，NOAC在卒中預(yù)防方面不劣于或優(yōu)于華法林，藥物和食物相互作用更少，起效和失效快，藥理作用可預(yù)測因此不需要常規(guī)檢測。但CKD患者需要調(diào)整劑量，而且上述NOAC類藥物仍有大出血風(fēng)險。達比加群的胃腸道出血風(fēng)險增加，但顱內(nèi)出血和危及生命的出血風(fēng)險降低抵消了增加的胃腸道出血風(fēng)險。利伐沙班與華法林出血風(fēng)險相當(dāng)，但致命性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險降低。阿哌沙班的胃腸道出血風(fēng)險與華法林相當(dāng)，但顱內(nèi)出血風(fēng)險降低。值得注意的是，對于不適合華法林治療的患者，阿哌沙班的出血風(fēng)險與阿司匹林相似。

    比較和討論

    新版指南和舊版指南相比的變化在于卒中和出血風(fēng)險評估系統(tǒng)的使用和什么情況下應(yīng)該選擇口服抗凝治療。ACC/AHA指南和ESC指南均推薦采用CHA2DS2-VASc評估卒中風(fēng)險，認為它優(yōu)于廣泛使用的CHADS2評分。

    基于多項隨機試驗，ACC/AHA推薦部分CKD患者、瓣膜置換和圍術(shù)期患者使用NOAC。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）推薦根據(jù)臨床情況選擇華法林或NOAC，中等胃腸道出血風(fēng)險或不能用華法林的患者可選用阿哌沙班。

    ESC和AAN指南均推薦某些情況下可使用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，但ACC/AHA指南未推薦雙抗治療，因為其大出血風(fēng)險較大且缺乏與NOAC的直接比較。

    展 望

    雖然評分系統(tǒng)已經(jīng)納入了主要的卒中危險因素，但心律失常負擔(dān)和卒中風(fēng)險之間的相關(guān)性仍有待進一步研究。隨著節(jié)律監(jiān)測技術(shù)的進步，基于房顫發(fā)作頻率和持續(xù)時間對卒中風(fēng)險高的患者進行抗凝策略調(diào)整也許是可行的。

    現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，采用不同技術(shù)進行左心耳切除的成功率不同，接收心臟手術(shù)的患者可考慮同時切除左心耳[IIb類推薦，C級證據(jù)]；不推薦采用維持方法封堵左心耳作為藥物治療的替代。

    越來越多的潛在數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵降低卒中風(fēng)險至少與華法林相似。ESC指南給予經(jīng)皮左心耳封堵治療IIb類推薦，針對的是卒中風(fēng)險高且長期抗凝禁忌的患者。