導讀：外科醫(yī)生做風險巨大手術時，例如術中夾閉動脈瘤的高風險手術，會造成極大的精神緊張和心理壓力。這樣的壓力有誘發(fā)急性心腦血管中風的危險，吸煙、飲酒會增加這種壓力的風險，培訓和豐富經驗會減少并減小這種風險。

    目前文獻報告，外科醫(yī)生在做風險巨大的手術時，如心血管和顱內動脈瘤夾閉術，會引起心血管系統的應激反應和認知的改變。在現實生活中，我們會面臨各種各樣的壓力，如人體本能活動和觀看球賽所引起的心血管系統應激反應，這對健康人是無害的。然而，近來有報告醫(yī)生英年早逝和猝死在工作一線或手術臺。這提示我們應該關注外科醫(yī)生在日常工作中遇到的心理壓力和精神緊張情緒，它損害醫(yī)生們的健康和醫(yī)療能力，這是一種不可忽視的危害醫(yī)療行為的現象。醫(yī)生的心理健康和精神狀態(tài)對患者治療是否合作也產生影響， 甚至也會引起患者心理壓力。

    以神經外科醫(yī)生為例，對于剛剛開始主刀的醫(yī)生，臨床經驗尚待充實，技術也要嫻熟，因此他們的心理壓力最大，步履薄冰，稍有閃失，可能導致一個手術患者致殘甚至生命危險。醫(yī)療聲譽、**、法律、虛榮心均可產生強大的心理壓力， 可造成心血管系統強烈反應，少則持續(xù)幾個小時甚至更長時間。心理壓力會導致大腦邊緣系統的反應，直達脊髓血管收縮中樞中側灰質交感神經節(jié)前神經元。這種交感神經的作用會引起神經緊張性放電，從而引起動脈血管收縮，心律和心肌收縮力的增加。血壓與心理壓力有著直接的關系，血壓的升高可準確的反應心理壓力和精神緊張情緒。有研究報告，（見表1）11名醫(yī)生手術過程中不同狀態(tài)下和休息時血壓和脈搏的比較，顯示了手術前、術中、甚至術后2小時血壓的升高和脈搏的增加。（表2）顯示了在休息、運動和手術時過高血壓、不正常血壓和心動過速的比較，我們可以看到術中壓力導致的心血管系統的應激反應， 其血液動力學改變超過了各種的體育運動，而持續(xù)2小時以上。外科醫(yī)生并不知道在職業(yè)中這種高強度、持續(xù)性的心理壓力對自身健康的危害。

    表1:11名醫(yī)生在不同狀態(tài)下的血壓和脈搏監(jiān)測

    本表數據整理自Sharma, M. S., et al. （2010）

    血壓（Blood Pressure,簡稱BP,單位mmHg），脈搏（Pulse Rate,簡稱 PR,單位：bpm）

    表2:在休息、運動和手術時過高和不正常血壓、心動過速的比較

    本表數據整理自Sharma, M. S., et al. （2010）

    血壓（Blood Pressure,簡稱BP,單位mmHg），脈搏（Pulse Rate,簡稱 PR,單位：bpm）

    認識和控制日常工作中的心理壓力對改善健康和醫(yī)療質量非常重要。心理壓力在醫(yī)生的培訓和實踐的各個階段有所不同，住院醫(yī)師和助手在手術過程中會感到更大的壓力，這是因為他們缺乏經驗，無法更好的預知整個手術的進展，也沒有準備好如何應對突發(fā)的手術風險。有經驗的外科醫(yī)生更習慣于應對心理壓力，及時處理術中并發(fā)癥。心理壓力所引起的急性應激反應會影響認知功能、記憶聯想力和手術技術。醫(yī)師在技術沒成熟時，復雜手術會有高強度心理壓力，直接影響醫(yī)師的進步，甚至對病人造成傷害。手術心理壓力所引起的心血管反應對有經驗的外科醫(yī)生影響也是不同的。比如，有心血管事件病史的醫(yī)生重返崗位及患有心血管系統疾病的醫(yī)生，在外科手術時會面臨更高的潛在心腦血管發(fā)作的風險。心理壓力和心血管事件的發(fā)生是密切相關的，如中風和心肌梗死。美國心臟協會近期大量的流行病學統計表明，心理壓力和精神緊張與冠心病和致命性心血管事件的發(fā)生有關。也有報道外科醫(yī)生在手術中，發(fā)生了急性心血管事件（南方日報訊2016年4月22日晚7時許，連續(xù)做完4臺手術后，廣州一家醫(yī)院的外科醫(yī)生施章時突發(fā)心肌梗塞，累倒在手術臺上。所幸經及時搶救，其心臟血管被成功打通，但至今尚未完全脫離危險期）。這提示手術心理壓力不利于健康，特別是持續(xù)的心理壓力和精神緊張會增加外科醫(yī)生發(fā)生心血管事件的風險。

    提高醫(yī)生的臨床經驗和醫(yī)療技術，加強技術培訓， 是減少醫(yī)療過程中心理壓力的有效方法。如利用訓練模擬器練習腹腔鏡手術技術，模擬動脈瘤夾閉過程中的動脈瘤破裂處理，均可緩解術中的心理壓力和精神緊張情緒。外科技術模擬培訓可以改善和緩解實習生的壓力。測試年輕醫(yī)學生的抗心理壓力能力，可用于醫(yī)學生選擇專業(yè)，對于抗壓能力不強的醫(yī)學學生，不建議選擇要面對和應付有較大心理壓力和精神高度緊張的專業(yè)，例如心腦血管外科專業(yè)。

    有報告，在發(fā)達國家的挪威和美國的男性醫(yī)生在預期壽命最高行列，外科醫(yī)生也沒有高風險死亡率和缺血性心臟病。但在發(fā)展中國家和地區(qū)，急性心腦血管病是心腦外科醫(yī)生英年早逝的主要原因。通常解釋為技術培訓不足，不健康的生活方式，如吸煙、飲酒和飲食不當。這些除與外科醫(yī)生不規(guī)律的生活和休息時間有關外，主要與習慣不佳有關。如吸煙除了煙草與肺癌有關系外，吸煙者罹患冠心病、中風、外周血管病變、慢性阻塞性肺疾病以及消化性潰瘍等多種疾病的可能性都要高于不吸煙的人群。一項關于吸煙習慣的研究表明醫(yī)生的吸煙率在持續(xù)降低，但與西方國家相比，發(fā)展中國家和一些新興發(fā)展中地區(qū)醫(yī)生的吸煙率仍然很高（見表3）。

    表3 國際不同國家醫(yī)生吸煙情況比較

    本表數據整理自Smith DR, Leggat PA （2007）

    根據中國大陸2004年的一項涉及6個城市（哈爾濱、天津、蘭州、成都、武漢和廣州）的調查顯示，有高達22.9%的醫(yī)生吸煙，其中男醫(yī)生的吸煙率達到40.7%,而在女醫(yī)生則為1%,這個數據略低于一般人群的63.0%（男性）和3.8%（女性），但仍然相驚人。因此，為改善外科醫(yī)生抗心理壓力，外科醫(yī)生和醫(yī)學生還要改變不良生活習慣，參加戒煙的培訓項目。

    綜上所述，一些外科專業(yè)要求術者具有高度敏感性和技術能力，要面對極大手術風險，造成醫(yī)生心理壓力和精神緊張，引起心血管系統應激反應，影響認知能力，這種情況普遍存在。外科醫(yī)生要學會應對心理壓力，迎著心理壓力成長是專業(yè)要求的結果，這也是外科醫(yī)生工作中最激動人心的部分，是外科醫(yī)職業(yè)生涯中的閃光點。然而外科手術的心理壓力也是專業(yè)潛在危害，可損害外科醫(yī)生健康。外科醫(yī)生應該關注自身健康，降低引起心腦血管系統疾病的高危險因素，以提高自身健康，這樣才能更好地服務于家庭和病人。

    參考文獻

    1. Sharma, M. S., Thapa, A., Chandra, S. P., Suri, A., Singh, M., Bahl, V. K., & Sharma, B. S. （2010）。 Intraoperative pulse and blood pressure recordings of neurosurgeons: a pilot study of cardiovascular performance. Neurosurgery, 66（5）， 893-899.

    2. Bremner, J. D. （1999）。 Does stress damage the brain?.Biological psychiatry, 45（7）， 797-805.

    3. Pope III, C. A., Burnett, R. T., Turner, M. C., Cohen, A., Krewski, D., Jerrett, M., …&Thun, M. J. （2011）。 Lung cancer and cardiovascular disease mortality associated with ambient air pollution and cigarette smoke: shape of the exposure-response relationships. Environmental health perspectives, 119（11）， 1616.

    4. Arora S, Sevdalis N, Aggarwal R, Sirimanna P, Darzi A, Kneebone R （2010） Stress impairs psychomotor performance in novice laparoscopic surgeons. Surg Endosc 24:2588–2593CrossRefPubMed

    5. ** （2009） Doctor in mid-surgery heart scare. http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/7960768.stm Accessed 15 Jan 2016

    6. Bunevicius A, Bilskiene D, Macas A, Tamasauskas A （2015） Hemodynamic response during aneurysm clipping surgery among experienced neurosurgeons. Acta Neurochir. doi:10.1007/s00701-015-2682-3PubMed

    7. Bunevicius A, Tamasauskas S, Deltuva V, Tamasauskas A, Radziunas A, Bunevicius R （2014） Predictors of health-related quality of life in neurosurgical brain tumor patients: focus on patient-centered perspective. Acta Neurochir 156:367–374CrossRefPubMed

    8. Crewther BT, Shetty K, Jarchi D, Selvadurai S, Cook CJ, Leff DR, Darzi A, Yang GZ （2015） Skill acquisition and stress adaptations following laparoscopic surgery training and detraining in novice surgeons. Surg Endosc 20:20

    9. Fleg JL, Forman DE, Berra K, Bittner V, Blumenthal JA, Chen MA, Cheng S, Kitzman DW, Maurer MS, Rich MW, Shen WK, Williams MA, Zieman SJ （2013） Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older **s: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128:2422–2446CrossRefPubMedPubMedCentral

    10. Gupta HO, Gupta S, Carter RL, Mohammed A, Meek RM （2012） Does orthopaedic surgical training induce hypertension? A pilot study. Clin Orthop Relat Res 470:3253–3260CrossRefPubMedPubMedCentral

    11. Kirschbaum C, Pirke KM, Hellhammer DH （1993） The 'Trier Social Stress Test'--a tool for investigating psychobiological stress responses in a laboratory setting. Neuropsychobiology 28:76–81CrossRefPubMed

    12. Kuhlmann S, Piel M, Wolf OT （2005） Impaired memory retrieval after psychosocial stress in healthy young men. J Neurosci 25:2977–2982CrossRefPubMed

    13. McAbee JH, Ragel BT, McCartney S, Jones GM, Michael LM 2nd, DeCuypere M, Cheng JS, Boop FA, Klimo P Jr （2015） Factors associated with career satisfaction and burnout among US neurosurgeons: results of a nationwide survey. J Neurosurg 123:161–173CrossRefPubMed

    14. Pranckeviciene A, Bunevicius A （2015） Depression screening in patients with brain tumors: a review. CNS Oncol 4:71–78CrossRefPubMed

    15. Raio CM, Brignoni-Perez E, Goldman R, Phelps EA （2014） Acute stress impairs the retrieval of extinction memory in humans. Neurobiol Learn Mem 112:212–221CrossRefPubMedPubMedCentral

    16. Smith DR, Leggat PA （2007） An international review of tobacco smoking in the medical profession: 1974-2004. BMC Public Health 7:115CrossRefPubMedPubMedCentral

    17. Solheim O （2015） Is aneurysm surgery too exciting for our own good? Acta Neurochir. doi:10.1007/s00701-015-2685-0