醫(yī)生不僅要會治病，還要當(dāng)精明的會計？

按照DRG/DIP三年行動計劃，到2025年DRG/DIP將實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域、醫(yī)療機構(gòu)、病種（90%）和醫(yī)?；穑?0%）四個全覆蓋，這也就是說，屆時，如果醫(yī)療機構(gòu)還不能“適應(yīng)”DRG/DIP支付方式，那將“寸步難行”。

據(jù)2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，2022年，已經(jīng)有206個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP支付方式改革實際付費。在實際付費地區(qū)中，按DRG/DIP付費的定點醫(yī)療機構(gòu)達到52%，病種覆蓋范圍達到78%，按DRG/DIP付費的醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹱≡褐С霰壤_到77%。

然而，在醫(yī)療圈仍然彌漫著一種“不詳”的氣氛，似乎將DRG/DIP付費當(dāng)成妖魔鬼怪、洪水猛獸，大家紛紛吐槽：科室干得越多收入越少；重癥患者收1例虧1例；醫(yī)生不僅要會治病，還要當(dāng)精明的會計……

為什么會有這種“抱怨”而且持續(xù)不斷？

筆者認(rèn)為，主要原因：一是認(rèn)識還不到位，即對于DRG/DIP改革的必要性、艱巨性認(rèn)識不足；二是如何積極主動適應(yīng)，尚缺乏有效手段；三是DRG模式尚在不斷完善過程中，還需要進一步優(yōu)化。

那么，如何破解這些問題？

首先要提高認(rèn)識。一要充分認(rèn)識到醫(yī)保支付方式改革的必然性。解決中國醫(yī)療問題，解決國民看病問題，除了實施醫(yī)保支付方式改革沒有第二條路可走。55號文件直言：醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

二要充分認(rèn)識到醫(yī)保支付方式改革的艱巨性。為什么艱巨？

中國醫(yī)院管理水平?jīng)Q定了醫(yī)院內(nèi)部的整體與協(xié)調(diào)還要加強。

中國醫(yī)療服務(wù)能力，特別是規(guī)范化程度還要提高。

中國病人對醫(yī)院醫(yī)生的信任度影響了患者的依從性，也給按病種付費帶來了“阻力”。

醫(yī)保等政府部門依然缺乏與醫(yī)保支付方式改革相適應(yīng)的能力，表現(xiàn)在DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)制定的不標(biāo)準(zhǔn)。

其次要積極主動適應(yīng)。

一.積極創(chuàng)造條件

DRG和DIP付費能否科學(xué)、合理、順利實施有兩個基本條件：

一是要有大數(shù)據(jù)，而這些大數(shù)據(jù)來源于病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息,含診斷編碼和操作編碼以及病歷的成本信息。

這是DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組以及DIP確定權(quán)重需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵難點是診斷編碼和操作編碼的規(guī)則制定、維護機制以及與分組器的適用性,編碼的準(zhǔn)確性問題等。

病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果,也是醫(yī)保支付的依據(jù)。

二是需要醫(yī)院三方面的支撐。第一，必須有一套先進的管理理念。發(fā)達國家醫(yī)院為妥善應(yīng)對DRGs付費所面臨的種種挑戰(zhàn)，相繼引進了作業(yè)成本，臨床路徑等先進管理理念及方法，對保障醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本起到了重要作用。我國也應(yīng)當(dāng)借鑒。

第二，除了管理理念，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一套科學(xué)全面的績效指標(biāo)，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度、急危重病例救治能力等進行科學(xué)考核與評價。

第三，必須加強人才隊伍建設(shè)，打造一支既了解DRGs內(nèi)涵又精通DRGs流程的管理人才隊伍，從而在DRGs運行中時刻把控全局，確保醫(yī)療人力物力資源的合理分配及使用。特別是專業(yè)病案管理員不可替代，一些發(fā)達國家已將病案管理發(fā)展成一門專業(yè)，要求相關(guān)從業(yè)人員必須在大學(xué)接受四年的高等教育培訓(xùn)以后方能上崗作業(yè)。

二.建立可滿足DRG和DIP的信息化

主要是建立比較先進能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，因為DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實反映醫(yī)療服務(wù)狀況。

三.堅持不懈地努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力

DIP后，決定醫(yī)療機構(gòu)勞動價值和效率關(guān)鍵指標(biāo)就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強、態(tài)度好，提供價值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。這里強調(diào)的“價值醫(yī)療”，不是說你的病人越多，就越有效率，而是病人認(rèn)為你提供了他們認(rèn)為有價值的醫(yī)療或者說他們認(rèn)為最劃算的醫(yī)療。而病種分值是依據(jù)每一個病種或病組的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。

四.進一步規(guī)范診療行為

DIP就是基于病種分值和分值點值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。因此，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院自己的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。

五.提升管理水平，變革管理理念

盡管DIP看起來只是一種醫(yī)保支付方式的改變，但實際上它將徹底扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、管理思路和觀念。沒有管理水平提升，沒有管理理念的變革，醫(yī)療機構(gòu)可能將走進困局。

DIP試點方案也提出“形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系”，關(guān)于這一要求，各級醫(yī)療機構(gòu)管理者更應(yīng)該深刻理解。

再次醫(yī)院管理者要積極主動與醫(yī)保部門對接，為DRG/DIP創(chuàng)造一個好的環(huán)境。

目前DRG模式尚在不斷完善過程中，很多支付標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要以臨床路徑為基礎(chǔ)，對于不標(biāo)準(zhǔn)的拿出足夠依據(jù)與醫(yī)保部門協(xié)商不斷完善，充分利用“醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限”和“醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制”，共同努力推進DRG/DIP支付方式改革順利推進，達到預(yù)期目的。

來 源 | 老徐評醫(yī)

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