本文結(jié)合臨床實(shí)際病例,解析幾類抗生素常見的使用誤區(qū),臨床工作中你是否犯過類似的錯(cuò)誤?
抗生素自發(fā)現(xiàn)以來廣泛應(yīng)用于臨床,同時(shí)由于醫(yī)務(wù)人員對他的不科學(xué)應(yīng)用、甚至濫用,又埋下了可怕的隱患,由于使用抗生素中的不慎或失誤為疾病起了滋生或助長的作用。下面羅列出幾類抗生素錯(cuò)誤使用的誤區(qū),臨床工作中是否犯過類似的錯(cuò)誤。
一、青霉素選藥不當(dāng)
病例1
患者,女,25歲。因“尿頻、尿急2天”就診。無藥物過敏史。
診斷:急性膀胱炎。
處方:氯化鈉注射液250ml,注射用青霉素鈉800萬U,靜滴,1次/日,皮試。
病例2
患者,男,32歲。因“高熱,咳膿血痰4天”就診。
診斷:葡萄球菌肺炎。
處方:氯化鈉注射液100ml,注射用氨芐西林鈉3g,靜滴,每12小時(shí)1次。
病例3
患者,男,72歲。因“高熱,咳綠色膿痰5天”就診。
診斷:銅綠假單胞菌肺炎。
處方:氯化鈉注射液100ml,注射用氨芐西林鈉3g,靜滴,每12小時(shí)1次。
建議:病例1青霉素鈉應(yīng)改為氨芐西林鈉;病例2氨芐西林鈉應(yīng)改為苯唑西林鈉;病例3氨芐西林鈉應(yīng)改為哌拉西林鈉。
解析:青霉素類藥物常見的選藥不當(dāng)主要有以下3種情況:
尿路感染、腸道感染、急性前列腺炎錯(cuò)誤選用青霉素。青霉素主要作用于革蘭陽性細(xì)菌,適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌所致的感染,包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等。尿路感染、腸道感染、急性前列腺炎主要病原菌為革蘭陰性桿菌,青霉素對革蘭陰性桿菌無抗菌作用,故不宜用于治療尿路感染、腸道感染。
金黃色葡萄球菌感染錯(cuò)誤應(yīng)用氨芐西林。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐菌率已超過90%。耐酶青霉素對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌活性。因氨芐西林對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無效,故不宜用于治療金黃色葡萄球菌感染。
銅綠假單胞菌感染錯(cuò)誤應(yīng)用氨芐西林。氨芐西林對銅綠假單胞菌無抗菌作用,故不宜應(yīng)用于銅綠假單胞菌感染。哌拉西林對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性,因此可選用哌拉西林。
二、頭孢選藥不當(dāng)
病例4
患者,男,27歲。因“發(fā)熱,咳嗽咳痰3天”就診。
診斷:社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。
處方:氯化鈉注射液100ml,頭孢他啶1g,靜滴,每8小時(shí)1次。
建議:病例4應(yīng)改用青霉素類或一/二代頭孢菌素。
頭孢他啶常用于銅綠假單孢菌感染風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)院獲得性肺炎和肺部基礎(chǔ)疾病的 CAP的治療,不常規(guī)用于無基礎(chǔ)疾病的CAP患者的抗感染治療,因?yàn)橛性斐杉?xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。CAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌、流感病毒、其他呼吸道病毒等。年輕無基礎(chǔ)疾病者可選擇青霉素類、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合劑、一/二代頭孢菌素。考慮支原體衣原體感染時(shí)可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類藥物,在支原體耐藥率低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。
三、提前配藥或溶媒量大
病例5
患者,男,30歲。因“發(fā)熱、咽痛3天”就診。無藥物過敏史。
診斷:急性扁桃體炎。
處方:氯化鈉注射液500ml,注射用青霉素鈉400萬U,靜滴,每12小時(shí)1次,皮試。
建議:應(yīng)將青霉素鈉400萬U溶于氯化鈉注射液100ml中靜滴,于0.5~1小時(shí)內(nèi)滴完,每12小時(shí)1次。
解析:青霉素在干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定,一旦溶解即不斷分解。其溶液放置的時(shí)間越長,分解也越多,其水溶液在室溫下經(jīng)12小時(shí)后,抗菌效價(jià)可喪失大半,而且放置時(shí)間越長,致敏降解物產(chǎn)生越多,過敏反應(yīng)相應(yīng)增加。因此要“現(xiàn)配現(xiàn)用”,不宜溶解后存放,以保證藥效,減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。如果青霉素溶媒量大,滴注時(shí)間長,不易達(dá)到有效血藥濃度。減少溶媒量可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度,還可減少藥物分解并避免產(chǎn)生致敏物質(zhì)。因此,宜將每次劑量加入100ml氯化鈉注射液中于0.5~1小時(shí)內(nèi)滴完。
四、療程過短
病例6
患者,女,52歲。因“高熱、咳嗽、咳膿性痰10天”就診。體溫:39.2℃。
診斷:肺膿腫。
處方:0.9%氯化鈉注射液100ml,注射用青霉素鈉400萬U,靜滴,每12小時(shí)1次。應(yīng)用青霉素鈉1周體溫降至正常,繼續(xù)用藥1周后停藥。
建議:本例應(yīng)用青霉素鈉1周體溫降至正常,提示療效佳。療程過短(2周)可引起病情反復(fù),病程延長。抗菌藥物療程應(yīng)改為8~12周。青霉素鈉靜滴2~4周后,可改為肌內(nèi)注射。
解析:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí),特殊情況,妥善處理。但是,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、肺膿腫等需較長的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。青霉素治療肺膿腫如有效,宜持續(xù)8~12周,直至X線上空洞和炎癥消失,或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。
五、無指征用藥
病例7
患者,女,25歲。因“發(fā)作性喘息8年,發(fā)作6小時(shí)”就診。
診斷:支氣管哮喘。
處方:頭孢克肟膠囊0.2g,2次/日,口服。
病例8
患者,男,5歲。因“發(fā)熱2天,皮膚出現(xiàn)水皰1天”就診。
診斷:水痘。
處方:頭孢克洛咀嚼片0.125g,3次/日,口服。
病例9
患者,女,3歲。因“發(fā)熱1天”就診。體溫:36.7℃,神清,心肺聽診正常。白細(xì)胞:4.3×109/L,中性粒細(xì)胞:0.63,淋巴細(xì)胞:0.37。
診斷:上呼吸道感染。
處方:5%葡萄糖注射液20ml,注射用頭孢吡肟0.5g,靜滴,1次/12小時(shí)。
建議:病例7中的支氣管哮喘患者無細(xì)菌感染征象,不宜應(yīng)用抗生素。病例8中的水痘患兒系病毒性感染,不需應(yīng)用頭孢克洛,可選用板藍(lán)根沖劑。病例9中的上呼吸道感染患兒無細(xì)菌感染證據(jù),可選用藍(lán)芩口服液。
解析:支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥,它并不是由細(xì)菌或其他微生物引起的感染,抗生素并無作用。因此,在哮喘治療中,包括哮喘發(fā)作時(shí)的治療都不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)以糖皮質(zhì)激素為主,輔以支氣管解痙藥及祛痰藥進(jìn)行治療。但是,如果哮喘同時(shí)伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀,血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)升高或中性粒細(xì)胞比例增加,胸部X線片顯示肺部片狀陰影等,則考慮合并呼吸道細(xì)菌感染,此時(shí)可加用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?,利于哮喘的緩解?/span>
麻疹、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、皰疹性咽峽炎、病毒性肝炎、手足口病等病毒感染性疾病不宜預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。抗生素對病毒沒有任何作用,只有在明確繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒感染性疾病才能應(yīng)用抗生素。
急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱,是最常見的感染性疾病,90%左右由病毒所致,不需要使用抗生素。當(dāng)癥狀持續(xù)加重、高熱不退、咳黃痰、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高,或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等明確的細(xì)菌感染時(shí),才需要使用抗生素。青霉素鈉仍是有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素;第一代頭孢類抗生素如頭孢唑林鈉等也可使用。
六、有禁忌證用藥
病例10
患者,男,17天。因“黃疸14天,發(fā)熱、咳嗽1天”就診。體溫:38.2℃。
診斷:(1)急性支氣管炎;(2)新生兒高膽紅素血癥。
處方:5%葡萄糖注射液100ml,注射用頭孢曲松鈉0.6g,靜滴,1次/日。
建議:病例10中的新生兒高膽紅素血癥患者不宜應(yīng)用頭孢曲松鈉,可選用氨芐西林鈉。
解析:頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來,患有高膽紅素血癥的新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)可能發(fā)展成核黃疸,應(yīng)避免使用本品。
總結(jié):抗生素合理應(yīng)用的有效策略
1、減少抗菌藥物的使用療程
抗菌藥物作為一種特殊藥物不能長期使用,長期使用勢必會(huì)打亂患者體內(nèi)的共生菌群平衡,導(dǎo)致一些常見的致病菌產(chǎn)生抗藥性,致使患者的感染加重,或?qū)е禄颊邿o藥可用的情況出現(xiàn)。
2、降低抗菌藥物的使用劑量但是劑量也不能過低
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