脊柱骨折占全身骨折5%~6%,胸腰段(T10~L2)最常見(jiàn),頸椎次之。創(chuàng)傷性脊髓損傷(traumatic spinal cord injury,TSCI)是外傷引起的脊髓橫貫性損害,造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷常造成神經(jīng)損害,頸椎創(chuàng)傷中約40%合并不同程度脊髓損傷,高于胸腰段骨折。近年,關(guān)于該類創(chuàng)傷的治療與康復(fù),從論文報(bào)告到專著、指南,可見(jiàn)各種形式的文獻(xiàn),使相關(guān)學(xué)科醫(yī)師已掌握了較為全面的理論與實(shí)踐技能。本文就一些尚存在爭(zhēng)議問(wèn)題表明觀點(diǎn)。
一、脊柱骨折的分類與應(yīng)用
頸椎骨折Allen-Ferguson分類可理解為受傷機(jī)制的分類。由傷后頸椎形態(tài)學(xué)的變化推斷出受傷的機(jī)制,從而結(jié)合受傷機(jī)制和形態(tài)學(xué)改變來(lái)推斷脊髓損傷的程度,并在神經(jīng)學(xué)檢查中得到證實(shí)。Denis分類也屬胸腰椎骨折的形態(tài)學(xué)分類,其三柱概念的提出進(jìn)一步深化了人們對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認(rèn)識(shí),構(gòu)建了其后的胸腰椎骨折分類的框架。AO分類在國(guó)外常被稱為Margel分類,是在兩柱理論的基礎(chǔ)上提出了“3-3-3”的分類系統(tǒng),按受傷機(jī)制分為壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn),是一種更為程式化、細(xì)分化和便于統(tǒng)計(jì)分析的分類;其優(yōu)點(diǎn)在于理論的系統(tǒng)性和傳統(tǒng)的延續(xù)性好,涵蓋面廣,但分類過(guò)于紛繁復(fù)雜,臨床醫(yī)師在掌握精細(xì)的分類時(shí)有一定難度。上述三種分類的共同特點(diǎn)之一是對(duì)治療的指導(dǎo)性差,以致出現(xiàn)先治療,研究時(shí)再分類的情況。
2005美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)提出依據(jù)骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性以及神經(jīng)功能狀態(tài)各項(xiàng)分別評(píng)分,每項(xiàng)由輕到重評(píng)以0~3分(但不全神經(jīng)損傷為3分),相加后得到嚴(yán)重度總評(píng)分,建議≥5分者手術(shù)治療;≤3分者非手術(shù)治療;4分者根據(jù)具體情況可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。負(fù)載分擔(dān)法分類對(duì)手術(shù)方式選擇有一定借鑒意義,它在術(shù)前X線片和CT檢查基礎(chǔ)上對(duì)骨折粉碎程度進(jìn)行量化,評(píng)分6分及以下者后路短階段椎弓根固定效果較好;在無(wú)移位的胸腰段骨折(無(wú)骨折脫位),評(píng)分7分及以上者使用前路短階段固定融合;只有在骨折脫位的情況下使用后路長(zhǎng)階段固定;同時(shí)存在移位或脫位和骨折粉碎7分以上時(shí)采取前后路聯(lián)合手術(shù)。由于后路復(fù)位固定后,椎體前柱出現(xiàn)“蛋殼樣變”的骨缺損,近年來(lái)一些醫(yī)師開(kāi)始將經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)融合于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療中。遠(yuǎn)期療效還有待觀察。
手術(shù)與否及手術(shù)方式的選擇還必須考慮醫(yī)師的技術(shù)擅長(zhǎng)和醫(yī)院的條件,特別是對(duì)沒(méi)有脊髓受壓的不穩(wěn)定骨折,不必在條件不適合的情況下勉強(qiáng)手術(shù)。因?yàn)閷?duì)脊髓損傷患者而言,手術(shù)的重要意義是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能,使患者早期投入康復(fù)訓(xùn)練,臥床的患者能乘輪椅,乘輪椅的患者能在幫助下站起,而不是個(gè)別醫(yī)師所報(bào)道的手術(shù)能治療脊髓損傷。
二、無(wú)骨折脫位脊髓損傷(SCIWORA)的治療
無(wú)骨折脫位脊髓損傷是一種傳承的說(shuō)法,實(shí)際是指無(wú)放射影像學(xué)異常的脊髓(spinal cord injury without radiographic abnormality,SCIWORA)。隨著MRI的出現(xiàn),人們發(fā)現(xiàn)此類病例多有非放射影像學(xué)異常,如脊柱前方的出血,前縱韌帶或棘間韌帶的斷裂等,多發(fā)生在頸椎,偶見(jiàn)于胸腰椎。關(guān)于其外科治療,國(guó)內(nèi)近年可查論文有百余篇,結(jié)論多是手術(shù)治療優(yōu)于保守。個(gè)別報(bào)道的療效還屬顯效。筆者綜合既往文獻(xiàn)和自己獨(dú)立的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),簡(jiǎn)單對(duì)比保守和手術(shù)治療后的結(jié)果是不科學(xué)的。因?yàn)橹委熐暗臓顟B(tài)是手術(shù)者較重,保守者較輕,可比性差。作者相關(guān)研究的著眼點(diǎn)是接受不同治療后患者神經(jīng)功能改善度,對(duì)比結(jié)果顯示兩種方法治療后神經(jīng)功能的改善差異無(wú)顯著性。預(yù)后的決定因素是事故瞬間脊髓損傷的程度,而不是治療方式。所以對(duì)手術(shù)與非手術(shù)療效認(rèn)識(shí)要客觀,不能簡(jiǎn)單地把手術(shù)等同于“積極治療”,并與良好療效建立因果關(guān)系。否則,對(duì)無(wú)脊髓受壓變形和脊柱不穩(wěn)者,手術(shù)不但無(wú)助于脊髓損傷恢復(fù),反而可能造成醫(yī)源性損傷。近年由于各種內(nèi)固定物引進(jìn),后路頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)層出不窮。作者仍認(rèn)為張力帶式椎弓成形術(shù),因有近千例成功記錄,能最大限度保護(hù)后方復(fù)合體和頸神經(jīng)后支,減少軸性疼痛和術(shù)后后凸畸形的出現(xiàn)。
SCIWORA在兒童脊髓損傷患者中占較大比例。在美國(guó)兒童脊髓損傷中,男孩脊髓損傷的比率(2.79)是女孩(1.15)的2倍多。在美國(guó)兒童脊髓損傷總的發(fā)病率是1.99/10萬(wàn)人。致傷原因及比率依次為:汽車(chē)事故56%,墜落事故14%,火器傷9%,體育運(yùn)動(dòng)損傷7%。以兒童無(wú)骨折脫位脊髓損傷為主題,在中國(guó)知網(wǎng)上檢索2000年以來(lái)文獻(xiàn),獲得密切相關(guān)的6篇報(bào)告,涉及病例58例,其中頸椎30例,胸腰椎28例。主要致傷原因中車(chē)禍18例,運(yùn)動(dòng)損傷10例。我院1989~2009年共接受5437例脊髓損傷患者,其中兒童脊髓損傷所占比例為1.69%。女性患兒所占比例(56.5%)高于男性患兒(43.5%)。致傷原因:交通事故30.4%,體育運(yùn)動(dòng)(包括雜技、倒立、下腰等)20.7%,高處墜落6.5%,與發(fā)達(dá)國(guó)家文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比,體育運(yùn)動(dòng)致傷所占比例多,女孩多。目前國(guó)內(nèi)一些家長(zhǎng)希望孩子有特長(zhǎng),讓孩子參加各種舞蹈班,導(dǎo)致沒(méi)有舞蹈基礎(chǔ)的孩子因急于求成而在做下腰動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷,應(yīng)該特別引起重視。
三、脊髓損傷的分類與評(píng)估
目前國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)是脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(international standard for neurological classification of spinal cord injury,ISNCSCI)。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(american spinal injury association,ASIA)于1982年推出脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn),其第四版(1992年)開(kāi)始被國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)(international spinal cord society,ISCoS,原IMSOP)認(rèn)定為ISNCSCI。ASIA標(biāo)準(zhǔn)第六版(2000年)內(nèi)容包括基本概念、神經(jīng)學(xué)評(píng)分、ASIA殘損分級(jí)(ASIA impairment scale,AIS)和臨床綜合征,并引入定量指標(biāo),在第七版(2011年)修訂后更加嚴(yán)密精確。它分基本概念,感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分和殘損分級(jí)三部分,分別對(duì)截癱、四肢癱,感覺(jué)平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面和損傷平面的概念,感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)階段的判定方法和評(píng)分,完全或不完全損傷的確定及殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等都作了明確的規(guī)定?;仡櫸覈?guó)文獻(xiàn),特別是SCIWORA療效評(píng)估,單獨(dú)采用JOA評(píng)分者居多,后者是由日本整形外科協(xié)會(huì)在1987年推出的脊髓型頸椎病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),雖有小部分神經(jīng)學(xué)查體內(nèi)容,主體還屬于功能性評(píng)價(jià),關(guān)注手部功能,步行狀態(tài)和二便情況,沒(méi)有脊髓損傷平面的概念。脊髓受壓逐漸加重的情況下可能有JOA各種分值的階段性臨床表現(xiàn)。但對(duì)于脊髓損傷這類“一步到位”的損傷,JOA的尺度就顯得粗略了。對(duì)比JOA和ASIA標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)現(xiàn),脊髓損傷后的恢復(fù),如果沒(méi)達(dá)到手功能改善和步行狀態(tài)提高,JOA的運(yùn)動(dòng)評(píng)分應(yīng)是無(wú)明顯變化的。如果沒(méi)能改善二便功能,JOA的排泄評(píng)分也不會(huì)明顯提高,如此看來(lái),脊髓損傷病例,雖然傷后運(yùn)動(dòng)功能會(huì)有部分改善(增加ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分2~5分),但能撼動(dòng)JOA評(píng)分者應(yīng)為少數(shù)。所以一些JOA評(píng)分大幅增加的學(xué)術(shù)報(bào)告是需慎重刊出的。
四、ASIA標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題
ASIA標(biāo)準(zhǔn)的殘損分級(jí)(AIS)由Frankel分級(jí)[17]修訂而來(lái),其第六版(2000年)中對(duì)C、D級(jí)分別進(jìn)行了定量規(guī)定:確診C級(jí)要具備以下兩項(xiàng)之一:“(1)voluntary anal sphincter contraction;(2)sacral sensory sparing with sparing of motor function more than three levels below the motor level for that side of the body。”第二項(xiàng)中的“more than three levels”被翻譯成“超過(guò)三個(gè)階段”不為錯(cuò)誤。但對(duì)“超過(guò)三個(gè)階段”可能有兩種理解:“運(yùn)動(dòng)功能殘存神經(jīng)階段在運(yùn)動(dòng)平面之下數(shù)目上超過(guò)三個(gè)”和“在運(yùn)動(dòng)平面之下相隔超過(guò)三個(gè)階段以遠(yuǎn)處有運(yùn)動(dòng)功能殘存的神經(jīng)階段(無(wú)論一個(gè)或幾個(gè)階段)”。在學(xué)術(shù)交流中,筆者發(fā)現(xiàn)許多國(guó)內(nèi)醫(yī)師理解為前者了。因?yàn)槿齻€(gè)階段內(nèi)的功能殘留可用神經(jīng)根逃逸解釋,而向下相隔三個(gè)階段以遠(yuǎn)處存在運(yùn)動(dòng)功能,說(shuō)明脊髓內(nèi)錐體系功能的殘留,為運(yùn)動(dòng)不完全損傷,即殘損C級(jí)或以上。所以后者才是正確的。這是一個(gè)由于理解偏差而容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤,亟待糾正。
解剖學(xué)上,圓錐是指脊髓末端骶髓變細(xì)部分(S3~5)。骨科臨床中圓錐、馬尾往往籠統(tǒng)地被一并提及,不作細(xì)分。但ASIA標(biāo)準(zhǔn)中的圓錐綜合征與馬尾綜合征在分類上是完全分開(kāi)的。圓錐綜合征受累范圍包括骶髓和腰段神經(jīng)根,而馬尾綜合征是指單純馬尾神經(jīng)部位的損傷。所以ASIA標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不存在“圓錐馬尾綜合征”。圓錐綜合征診斷至少包括:(1)胸腰段脊柱爆裂骨折或脫位;(2)脊髓休克期后,仍存在下肢(包括鞍區(qū))不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失,球海綿體反射消失;(3)MRI影像中圓錐部有異常信號(hào)。這三點(diǎn)相互依存,在診斷上缺一不可。
另外,ASIA標(biāo)準(zhǔn)在胸腰段脊柱創(chuàng)傷致脊髓損傷的分類上沒(méi)有細(xì)化。比如一個(gè)平面在下胸髓而以圓錐綜合征為主體的病例,在臨床上占有較大的比例,但在ASIA標(biāo)準(zhǔn)中的分類總是存有爭(zhēng)議而沒(méi)有解決辦法,筆者已投稿至spinal cord雜志,提出以胸髓損傷診斷加上遠(yuǎn)側(cè)脊髓損害的方式予以補(bǔ)充,例如,對(duì)T11以遠(yuǎn)脊髓完全損害的病例分類為T(mén)11加上caudal cord damage(CCD),記為T(mén)11CCD。
五、脊髓損傷的康復(fù)
在醫(yī)學(xué)概念上,康復(fù)和恢復(fù)有明確的區(qū)別?;謴?fù)即解剖和功能回到原有狀態(tài)??祻?fù)是消除和減輕人的功能障礙。迄今還沒(méi)有辦法使脊髓損傷局部解剖完全恢復(fù),大部脊髓損傷患者在傷后約1個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和排尿排便功能障礙是不可逆的,而這些才是康復(fù)的對(duì)象。脊髓獨(dú)立性評(píng)定(SCIMⅢ)適合用于脊髓損傷的功能評(píng)定。不同階段脊髓損傷有不同的康復(fù)目標(biāo),簡(jiǎn)單說(shuō)就是預(yù)防并發(fā)癥,提高生活自理度,改善移動(dòng)能力。在頸髓是前兩者為主,頸髓以下?lián)p傷以后者為主。讓患者了解自己的病情和康復(fù)目標(biāo)十分重要。例如,C7完全損傷的患者,肩、肘關(guān)節(jié)及伸腕肌力是好的,但如果不接受康復(fù),長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形;不了解目標(biāo)會(huì)使患者消極等待恢復(fù);手功能喪失又使患者認(rèn)為生活不能自理而完全依靠他人。但接受康復(fù)后一切都會(huì)有改觀:坐位、站立訓(xùn)練能使患者逐漸克服體位性低血壓,預(yù)防骨質(zhì)疏松,重獲平衡能力;上肢功能訓(xùn)練使患者保持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力從而能翻身,坐起,直至完成床-輪椅-坐便間的移乘并滑動(dòng)輪椅;ADL方面,在腕輔具的幫助下進(jìn)食、洗漱;每個(gè)進(jìn)步又會(huì)使他增加自信,從而與家屬、周?chē)肆己媒涣?,維持家庭穩(wěn)定,逐漸參與社會(huì)活動(dòng)。(中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月6卷17期 張軍衛(wèi) 中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院)
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