歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）于9月17日發(fā)布了《2014 ESMO臨床實踐指南：姑息治療-晚期護理計劃》

    指南全文：2014 ESMO臨床實踐指南：姑息治療-晚期護理計劃

    晚期護理計劃（ACP）

    拒絕心肺復蘇術或者允許自然死亡的法律文書

    拒絕施行心肺復蘇（DNR）是一項在患者病歷或者法律文件上簽署的法令，旨在患者心臟呼吸停止時，出于對患者意愿的尊重而不施行CPR或者高級生命支持。另一個術語“允許自然死亡”（AND），更偏重于采取治療措施而不是拒絕救治。終末期癌癥患者的護理更偏向于AND的理念，因為主張姑息治療，而不是將CPR作為標準的默認程序。

    患者來制定要求，允許醫(yī)療團隊尊重患者意愿。除需要插管和CPR之外，DNR或AND要求不影響任何治療的決定， 其不排除使用任何適合的治療，比如化療，手術，抗生素及支持或姑息治療。

    醫(yī)療

    醫(yī)療是指管理或應用方法以救治患者的疾病或損傷。開始治療：在開始治療之前，患者或者代為決策人應簽署知情同意書，代為同意人應從法律上能夠代表患者本人。醫(yī)療專家不能受迫進行無用的治療

    停止治療：停止治療可能比開始治療更難。應當提前進行討論停止治療的可能性，可以在患者接到開始治療的知情同意書的時候。到了治療不再對患者有利的時候，就可以同患者進行溝通停止治療。

    如果一項已經(jīng)開始的治療不再對患者有利，通常來講就應當停止該治療，除非有特定的法律禁止（在有些國家存在）。盡管知情同意書不是萬分必要，但是治療決定還是要與患者本人和或其家人商定。獲得同意最好，但如果醫(yī)護人員、患者和或代為同意人對治療的效果和實施有異議，就需要從中調(diào)解。

    癥狀控制

    在致死疾病的早期，患者就應當接受以疾病為導向的治療和或支持或姑息治療，使得癥狀得到控制。如果以疾病為導向的治療沒有效果，控制癥狀的護理措施應當跟進，如有必要，應當加強該治療。如果疾病難以控制，可以采用姑息治療的方法。這些應該在治療之前就與患者溝通好。

    臨終決定

    在一些國家，如果滿足某些特定的條件，臨終決定（例如醫(yī)生協(xié)助**或***）是合法的。這些決定必須充分符合法律程序，并且要事先與患者商量。

    晚期護理計劃的實踐

    晚期護理的需求

    患者在決定接受、拒絕或者停止某項治療之前應被充分告知?；颊咝枰谖募袑懴陆邮蹵CP的意愿。如果患者不能寫，文件應在***目擊證人和治療醫(yī)師在場的情況下由他人代為起草。文件需要有目擊證人和醫(yī)師簽字并標明日期。應設定合適的環(huán)境來討論這一話題。

    討論話題

    為了促進談話的順利進行，應當在合適的環(huán)境下討論，在私密房間，并有充足的時間。如果患者同意，在討論時家人和代為決策人可以在場。

    患者和家人會被問及他們對患者身體狀況的理解，醫(yī)生會從中盡量了解他們對于疾病和治療結果的預期。

    討論ACP

    患有致命疾病的癌癥患者必須處理很多事情，包括診斷、預后、治療決定以及疾病對日常生活影響。他們?nèi)绾翁幚磉@些問題取決于他們處理問題的方式，從仔細檢查（患者想要知道診斷、預后和治療的全部內(nèi)容）到消極對待（否認患病事實）。應當將患者的處理方式納入晚期護理的討論。然而，在發(fā)現(xiàn)致命疾病后，應盡早討論晚期護理的問題。

    如果患者想要討論ACP的問題，就需要有專業(yè)醫(yī)護人員來處理這個話題。另一個能夠討論ACP的機會是當疾病狀況變差的時候（例如發(fā)展為不治之癥），或需要改變治療或護理方案的時候。

    可以討論的話題舉例：

    盡管你的腫瘤在進展，但是我們?nèi)匀挥兄委煹倪x擇。你是否已經(jīng)考慮過如果治療無效將會怎樣？如果有緊急情況，你是否想過你將被如何救治？根據(jù)情緒做出反應患者及其家屬以及代為決策人在進行ACP討論的時候可能會經(jīng)受深刻的情緒變化。這時可能需要醫(yī)師和其他醫(yī)護人員（例如心理醫(yī)生）的情感支持。并在談話中設身處地為他們著想。

    診療計劃的建立和實施

    一旦患者表達了接受晚期護理計劃的意愿，就應當采取措施推進護理進程?；颊邞攺臏蕚涑浞值挠懻撛掝}中獲取信息。