作者：畢齊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

    卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發(fā)癥之一。據(jù)全球范圍內(nèi)多項(xiàng)研究的匯總資料顯示，卒中后罹患重性抑郁的比例為14.3%-22.9%，盡管不同研究時(shí)點(diǎn)、研究樣本和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果可有一定差異，但PSD病人遍布社區(qū)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院是不爭的事實(shí)。卒中后抑郁不僅可以在卒中后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，而且卒中后半年至2年間，仍有約近1/5患者有卒中后抑郁（重型抑郁18.8%，輕型抑郁15.4%）。

    北京56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行了中國PSD發(fā)病率與患者預(yù)后的前瞻性研究（PRIOD），采用WHO診斷訪談和DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示卒中患者3年累積PSD發(fā)病率為27.3%，1年累積PSD發(fā)病率為41.8%。

    中國《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)（更新版）》指出：卒中后抑郁對(duì)病人的影響是多方面的，可直接加重認(rèn)知功能損害、妨礙日?；顒?dòng)和康復(fù)鍛煉。與無抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)較慢、認(rèn)知功能水平明顯降低、10年病死率增高3-4倍。卒中后第12個(gè)月和第24個(gè)月的死亡率可能與卒中1個(gè)月時(shí)的抑郁癥狀有關(guān)。

    卒中后抑郁會(huì)促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生和惡化，而且會(huì)因增加不良生活方式（吸煙、酗酒）降低卒中后二級(jí)預(yù)防止療的依從性、通過導(dǎo)致高凝-促炎癥狀態(tài)等機(jī)制增加心腦血管時(shí)間的復(fù)發(fā)。目前的研究證據(jù)尚不足以充分證實(shí)卒中損傷部位與卒中后抑郁發(fā)病的關(guān)系，但綜合多項(xiàng)資料可推斷前額葉（特別是右側(cè)）損傷患者出現(xiàn)卒中后抑郁的幾率較高。

    心律變異性（Heart Rate Variability，HRV）是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的重要指標(biāo)，心律變異性較高表明心血管系統(tǒng)對(duì)各種**的反應(yīng)性較好。與抑郁癥研究結(jié)果相似，卒中后患者的心律變異性明顯低于非抑郁卒中患者，提示卒中后抑郁患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

    卒中后抑郁可能的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：大腦中有多個(gè)重要的神經(jīng)遞質(zhì)通路，如5-HT系統(tǒng)、DA系統(tǒng)等。已有研究證實(shí)卒中使得5-HT神經(jīng)通路有不同程度受損，因此產(chǎn)生與5-HT功能失調(diào)相關(guān)的情感功能異常。卒中患者的腦血流變化分析發(fā)現(xiàn)，腹側(cè)前額葉皮質(zhì)、丘腦與整合悲傷情感**有關(guān)。PET也證實(shí)，大腦中動(dòng)脈損傷的卒中患者對(duì)負(fù)性情感**的反應(yīng)異常增加。

    鑒于抑郁及干預(yù)對(duì)卒中的重要影響，英國皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)為卒中患者的情緒管理提出了權(quán)威建議 ：

    1.任何被確診為有一種情緒障礙的患者都應(yīng)該進(jìn)行其他心理疾病的評(píng)價(jià)（B級(jí)建議）。有嚴(yán)重、持續(xù)或惱人的哭泣（情緒?。┑幕颊邞?yīng)進(jìn)行抗抑郁的藥物治療，通過監(jiān)測哭泣的頻率以驗(yàn)證有效性（A級(jí)建議）。

    2.輕型抑郁癥的患者應(yīng)密切觀察，如抑郁癥持續(xù)存在才進(jìn)行治療。癥狀加重或已持續(xù)很久則應(yīng)考慮使用抗抑郁藥物（A級(jí)建議）或由經(jīng)良好訓(xùn)練的專業(yè)人士執(zhí)行/督導(dǎo)下的心理治療（B級(jí)建議）。

    加拿大卒中診治指南建議（2012-2013版）中也提出，卒中后抑郁患者更適合使用SSRI。選擇抗抑郁藥應(yīng)基于抑郁癥狀、藥物潛在不良反應(yīng)（尤其是老人）、藥物相互作用和潛在疾病條件。

    2014AHA/ASA建議卒中存活患者應(yīng)定期接受篩查，評(píng)估是否出現(xiàn)抑郁。如果有抑郁，則接受抗抑郁藥治療，特別是SSRI（I類建議；B級(jí)證據(jù)）；抗抑郁藥對(duì)有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIa建議；B級(jí)證據(jù)）。

    近年來已有多項(xiàng)卒中后抑郁的雙盲、安慰劑對(duì)照研究使用了不同機(jī)制的抗抑郁藥（如西酞普蘭氟西汀、去甲替林、瑞波西?。?，均發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥治療卒中抑郁可顯著改善患者的情緒狀態(tài)、顯著促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)、促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，并提高存活概率。在影響卒中患者死亡的多種因素中，抗抑郁藥使用與否是影響卒中死亡的一個(gè)重要因素。

    對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生而言，對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，并且給予了積極的治療，以促進(jìn)卒中病人整體預(yù)后的好轉(zhuǎn)。但是在大多數(shù)情況下都是在卒中后先評(píng)估抑郁程度，之后給予相應(yīng)的抗抑郁治療。

    能否針對(duì)所有卒中病人進(jìn)行預(yù)防性抗抑郁治療？

    這將是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題！

    Robert G. Robinson等進(jìn)行了《艾司西酞普蘭和問題解決療法預(yù)防卒中后抑郁隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》，該試驗(yàn)可能是全球第一個(gè)對(duì)3個(gè)治療組中2組充分盲法以論證選擇性預(yù)防精神障礙的研究。

    這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入了176名急性卒中患者，隨機(jī)分為三組：艾司西酞普蘭預(yù)防性治療組、非盲法問題解決治療組和安慰劑組。患者分別接受盲法艾司西酞普蘭（n=59，＜65歲劑量為10mg/d，?65歲劑量為5mg/d）、非盲法問題解決治療（n=59）和安慰劑（n=58）；治療時(shí)間12個(gè)月；研究者分別在基線、治療后第3、6、9和12個(gè)月對(duì)受試者進(jìn)行隨訪。

    該研究的主要終點(diǎn)是確診抑郁癥（以無抑郁患者比例評(píng)價(jià)治療療效），次要終點(diǎn)包括使用18項(xiàng)功能***性評(píng)定量表FIM評(píng)估日常生活活動(dòng)、28項(xiàng)社會(huì)功能測驗(yàn)評(píng)估患者的社會(huì)功能狀況自我滿意程度。

    心理評(píng)估量表包括17項(xiàng)HAMD量表和16項(xiàng)HAMA量表。在各隨訪時(shí)點(diǎn)或患者報(bào)告有癥狀時(shí)依據(jù)結(jié)構(gòu)式臨床訪談問卷和DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷“卒中所致抑郁癥”。

    基線還進(jìn)行了神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估包括線段等分標(biāo)記試驗(yàn)、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)RBANS以排除明顯認(rèn)知功能損害。

    問題解決治療是一種基于問題解決認(rèn)知研究的心理咨詢和治療技術(shù)，是由受訓(xùn)后的心理治療師在研究初始12周內(nèi)（第1、2、3、4、6和10周）對(duì)患者進(jìn)行6次心理治療，抑郁和非抑郁患者接受的問題解決治療內(nèi)容相同。

    研究結(jié)果顯示急性卒中后12個(gè)月內(nèi)，艾司西酞普蘭預(yù)防性治療可顯著減少PSD發(fā)生。三組患者PSD發(fā)生率分別為艾司西酞普蘭組8.47%（5/59例）、問題解決治療組11.86%（7/59例）、安慰劑組22.41%（13/58例）；艾司西酞普蘭組與安慰劑組相比HR4.5，95%CI 2.4-8.2，p＜0.001；問題解決組與安慰劑組相比HR 2.2，95%CI 1.4-3.5，p＜0.001；服用安慰劑的卒中患者發(fā)生PSD風(fēng)險(xiǎn)是服用艾司西酞普蘭患者的4.5倍；經(jīng)調(diào)整年齡、性別、損傷部位、ADL評(píng)分、MMSE評(píng)分和SFE后Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示僅有治療為顯著性因子。

    目前研究結(jié)果顯示通過預(yù)防性治療可避免卒中后抑郁的發(fā)生，從而在今后臨床工作中有可能面對(duì)這樣的選擇：是否需要對(duì)所有卒中的病人進(jìn)行PSD預(yù)防性治療？

    現(xiàn)在確切的回答這個(gè)問題為時(shí)尚早，但是新理念的提出往往會(huì)引發(fā)深層次的思考。一方面預(yù)防重于治療是卒中防止中的趨勢；另一方面在減少死亡率的同時(shí)，盡可能的減少卒中產(chǎn)生殘疾程度，包括癱瘓、認(rèn)知功能下降、焦慮抑郁等，使卒中患者獲得更好更全面的卒中后生活質(zhì)量。對(duì)PSD而言，從重視評(píng)估到預(yù)防性治療，是一個(gè)理念上的更新和轉(zhuǎn)化，將對(duì)臨床防止PSD產(chǎn)生重大影響?？紤]到臨床上很多疾病和手術(shù)后都可能伴發(fā)抑郁情況，以此類推是否都要進(jìn)行預(yù)防性治療？這個(gè)命題將會(huì)涉及到很大的臨床范圍，醫(yī)生的臨床理念和思路都會(huì)產(chǎn)生新的挑戰(zhàn)。

    我們期待更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)回答這個(gè)問題。