一般情況:患者,女性,71歲。
主訴:胸骨后燒灼樣疼痛,伴胸悶、氣短3d。
病史:患者入院前3d,因與兒子生氣,出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛,伴胸悶、氣短,但無出汗、惡心、頭暈等癥狀,自行服用丹參滴丸無效,就診社區(qū)醫(yī)院。ECG示V2-V5 ST段抬高,心肌正常,以急性前壁心肌梗死轉(zhuǎn)入我院急診室。急診ECG示竇性心動(dòng)過速,頻發(fā)室性期前收縮,V2-V5ST段抬高 0.1-0.2mV;CK-MB 10.0ng/ml,TNI 2.39ng/ml,MYO 96.9ng/ml,TNT(-),心肌酶正常;急診CAG示左主干及前降支彌漫性斑塊,三支血管未見明顯狹窄及阻寒病變,左心室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)減低膨出,似“口袋”樣改變,LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗 死,室壁瘤形成”收入院。
既往史:原發(fā)性高血壓20年,非胰島素依賴塑糖尿病10年。
入院查體:血壓90/60mmHg,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音淸晰,未聞及啰音。心界向左下擴(kuò)大,心律102/min,律不齊,可聞及期前收縮呈二、三聯(lián)律,未聞及雜音。肝、脾不大,雙下肢無水腫。
輔助檢查:反復(fù)多次杳TNI 1.18-0.09ng/ml;心肌酶均正常;TNT(-)。入院時(shí)ECG示竇性心動(dòng)過速,頻發(fā)室性期前收縮,V2-VS ST段抬高0.1-0.2mV(圖1),入院 10d后 V2-V6T波雙向倒置(圖2);超聲心動(dòng)圖示LA 30mm。
圖 1 V2-V5 ST 段抬高 0. 1 -0.2mV
圖2 V2-V6 T波倒置
LV 45mm,左心室下壁基底段及左心室心尖部變薄,運(yùn)動(dòng)幅度減低。LVEF 61%;放射性核素心肌灌注及心肌代謝顯像,左心室腔不大;左心室前壁近心尖、側(cè)壁近心尖、左心室下壁血流灌注受損,灌注/代謝不匹配,有心肌存活(圖3)。
圖3 放射性核素心肌灌注及心肌代謝顯像
住院1個(gè)月復(fù)査CAG(冠狀動(dòng)脈造影):左心室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)較前明顯改善,LVEF 63. 6%(圖4-5)。
圖4-5 住院1個(gè)月復(fù)查CAG(冠狀動(dòng)脈造影)
診斷:心尖球囊樣綜合征
病例討論:
該患者為老年女性患者,生氣后出現(xiàn)不典型胸痛,ECG表現(xiàn)為急性心肌梗死樣改變;反復(fù)多次查心肌酶正常,TNI波動(dòng)在1.18ng/ml-0.09ng/ml,TNT(-);CAG示左主干及前降支彌漫性斑塊,三支血管未見明顯狹窄及阻塞病變,左心室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)減低膨出,似“口袋”樣改變,LVEF 36.2%。住院1個(gè)復(fù)查CAG:左心室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)較前明顯改善,LVEF 63.6%。該患者符合心尖球囊樣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。
心尖球囊樣綜合征(apical ballooning syndrome)是指臨床表現(xiàn)類似于急性心肌梗死,左心室造影或超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙,收縮末期呈球囊樣,但CAG排出冠狀動(dòng)脈狹窄一類綜合征。先前由于左心室造影發(fā)現(xiàn)左心室收縮末期呈圓底窄頸形,似章魚套,故命名為“tako-tsubo”,即“章魚套心肌病”。近幾年隨著急診CAG的開展,心尖球囊樣綜合征被發(fā)現(xiàn)的概率增加,并逐漸引起臨床注意,文獻(xiàn)報(bào)道心尖球囊樣綜合征占急性心肌梗死的1%。目前對(duì)心尖球囊樣綜合征尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。
心尖球囊樣綜合征的臨床特點(diǎn)歸納起來主要有:
1)女性及老年人常見。
2)絕大多數(shù)患者都經(jīng)歷有精神/情感和身體的應(yīng)急誘因。
3)ECG表現(xiàn)心肌梗死樣改變。
4)CAG表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血管正?;驘o明顯冠狀動(dòng)脈狹窄,而左心室造影表現(xiàn)為一個(gè)血管供應(yīng)區(qū)域以上的階段室壁運(yùn)動(dòng)障礙,多數(shù)為左心室心尖部可逆性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及基底部收縮功能增強(qiáng)。
5)心尖球囊樣綜合征預(yù)后良好:心尖球囊樣綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括,左心室心尖部可逆性球囊樣室壁運(yùn)動(dòng)障礙及基底部收縮功能增強(qiáng);類似急性心肌梗死樣ECG;CAG正常。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括,有精神/情感和身體的應(yīng)急誘因;伴有一定程度的心肌酶學(xué)增高;患者有胸痛,心尖球囊樣綜合征要與急性心肌梗死鑒別。(康連鳴,張健,竇克非)
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