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細菌性腦膜炎的臨床診治

2012-04-27 12:40 閱讀:5182 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 細菌性腦膜炎(bacterial meningitis)既往多稱為化膿性腦膜炎(purulent meningitis),簡稱化腦,是小兒時期較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染,15歲以下的兒童病例占絕大多數(shù)。近年來,隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應用,化腦的預后已大為改觀,但仍有較高的死

    細菌性腦膜炎(bacterial meningitis)既往多稱為化膿性腦膜炎(purulent meningitis),簡稱化腦,是小兒時期較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染,15歲以下的兒童病例占絕大多數(shù)。近年來,隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應用,化腦的預后已大為改觀,但仍有較高的死亡率,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也較為常見。早期診斷和恰當干預是降低本病死亡率和后遺癥發(fā)生率的關鍵。

    新生兒化腦的常見致病菌是大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌。年齡在1個月以上小兒的化腦多由B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌引起。在10歲以上小兒中,奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌感染更為多見,B型噬血流感桿菌的發(fā)病明顯減少。

    冬季是多數(shù)化腦的好發(fā)季節(jié)。B型噬血流感桿菌腦膜炎則好發(fā)于春秋二季。奈瑟腦膜炎雙球菌感染好發(fā)于冬春季節(jié)。新生兒化腦常缺乏明顯的季節(jié)特點。

    各種原因所致的解剖缺陷和機體免疫功能異常均可能增加化腦的發(fā)病率。常見原因包括顱底骨折、顱腦手術、腦室液內(nèi)引流、皮膚竇道、腦脊膜膨出以及各類免疫缺陷等。這些患兒除易于發(fā)生上述各種常見致病菌感染外,還容易出現(xiàn)一些少見致病菌或機會菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等的感染。

    一、細菌性腦膜炎病理

    炎癥首先出現(xiàn)在大腦頂部腦膜,進而全部腦組織表面及腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均有不同程度的炎性滲出物覆蓋,軟腦膜及蛛網(wǎng)膜均普遍受累,可見到硬膜下積液及腦室膜炎癥。腦膜的廣泛炎癥病變累及鄰近腦實質(zhì),使神經(jīng)細胞死亡。炎癥使腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)流動受阻,且蛛網(wǎng)膜絨毛重吸收腦脊液障礙,腦細胞和間質(zhì)水腫及顱內(nèi)壓增高。

    二、細菌性腦膜炎發(fā)病機制

    1.多數(shù)是由體內(nèi)感染灶(如上呼吸道炎癥等)的致病菌通過血行即菌血癥播散所致。
    2.革蘭氏陰性菌細胞壁脂多糖(內(nèi)毒素)和肺炎鏈球菌細胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成顯著炎癥反應。
    3.局部產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)、前列腺素-2(PGE-2)等細胞因子,從而導致中性粒細胞浸潤、血管通透性增加、血腦屏障改變和血栓形成等病理變化。這些細胞因子可能是發(fā)生慢性炎癥性后遺癥的原因之一。
    4.少數(shù)化膿性腦膜炎可由一鄰近組織感染擴散所致。如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、皮樣囊腫通道、眼眶蜂窩織炎、脊柱骨脊髓炎、穿通性腦外傷和腦脊膜膨出感染等。

    三、細菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)

    1.細菌性腦膜炎起病形式:
    ① 突然起病者可迅速出現(xiàn)進行性休克、皮膚出血點或瘀斑、意識障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血的征候等,多系腦膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型,若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡;
    ② 亞急性起病者多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌性腦膜炎,發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀,在起病即給予抗菌素治療的化膿性腦膜炎均可呈亞急性病程。

    2.細菌性腦膜炎一般癥狀與體征:
    ① 前驅(qū)感染征候:發(fā)病前常有數(shù)日的前驅(qū)感染,多表現(xiàn)為上呼吸道感染、腸道癥狀或皮膚感染;少數(shù)化腦可由于鄰近組織感染擴散所致,較常見者有頭面部軟組織感染、鼻竇炎、中耳炎、皮膚感染、顱底骨折或顱骨骨髓炎和腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。
    ② 感染中毒癥狀:主要為突起高熱、食欲下降和喂養(yǎng)困難,面色蒼白或灰暗,年長兒可訴頭痛、肌肉關節(jié)痛、精神萎靡、疲倦;關節(jié)痛,心動過速,血壓下降;小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、煩躁哭鬧、目光凝視等;皮膚體征如瘀斑、紫癜或充血性皮疹等。
    ③ 腦膜炎雙球菌腦膜炎可見皮膚出血點,暴發(fā)型者可在發(fā)病后不久即出現(xiàn)血壓下降、休克及皮膚大片瘀斑,常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。其他致病菌所致化膿性腦膜炎有時也可有各種皮疹或出血點,皮膚腦性劃痕實驗陽性。

    3.細菌性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):
    ① 腦膜刺激征:如頸抵抗、布氏征及克氏征陽性;
    ② 顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬,患兒表情淡漠、意識狀態(tài)改變,重者呼吸循環(huán)功能受累,甚至昏迷,出現(xiàn)腦疝。
    ③ 部分或全身性驚厥發(fā)作,以流惑感嗜血桿菌及肺炎球菌腦膜炎多見;
    ④ 局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征:部分患兒出現(xiàn)II、III、VI、VII、VIII顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;
    ⑤ 無并發(fā)癥的患兒多無視神經(jīng)乳頭水腫,若有則提示可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等。其他個別病例可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)或出現(xiàn)橫貫性脊髓炎而表現(xiàn)為截癱、感覺異?;蚰蜾罅舻?。

    4.新生兒腦膜炎:起病隱匿,缺乏典型的癥狀和體征。起病時表現(xiàn)與敗血癥相似,足月兒可有發(fā)熱或體溫波動,早產(chǎn)兒體溫不升;呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停、心律減慢、拒乳、嘔吐、紫紺、黃疸加重等非特異性癥狀。腦性尖叫,逐漸呈現(xiàn)休克征象;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)嗜睡、前囟隆起,張力高,驚厥、頸抵抗,極少數(shù)自發(fā)病即有顱內(nèi)壓增高征。查體常僅見前囟緊張,很少出現(xiàn)典型的腦膜刺激征,極易誤診。

    5.不同病原菌腦膜炎的臨床特點:
    ① 肺炎鏈球菌腦膜炎:多見于1歲以下嬰兒,常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等。病理特點為炎性滲出物多分布于大腦表面,故早期易出現(xiàn)意識障礙,而腦膜刺激征不明顯。由于滲出物形成較厚的纖維膜,使治療藥物難滲入病灶內(nèi),致病程遷延和反復。硬膜下積液或積膿、腦膿腫、腦積水等并發(fā)癥較其它化腦多見。腦脊液培養(yǎng)或涂片找細菌陽性率較高。
    ② 流感嗜血桿菌腦膜炎: 多由B型流感嗜血桿菌引起,多見于3月~3歲小兒,秋季較多。起病急,有明顯的呼吸道感染史,常并發(fā)硬膜下積液,感染后易出現(xiàn)輕度貧血。
    ③ 葡萄球菌腦膜炎:主要由金黃色葡萄球菌引起,各年齡均可發(fā)病,以新生兒較大兒童多見,多發(fā)生在夏季,常有前驅(qū)化膿感染病灶。腦脊液呈膿樣混濁,易凝固,涂片可見成堆革蘭染色陽性球菌。
    ④ 大腸桿菌腦膜炎:多見于3個月內(nèi)的嬰兒,特別是早產(chǎn)兒和新生兒。主要來自母親產(chǎn)道或嬰兒腸道、臍部。預后較差,病死率高。

    四、細菌性腦膜炎并發(fā)癥

    1.硬腦膜下積液 常見于1歲以內(nèi)的噬血流感桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。1歲半以上小兒少見。多發(fā)生于起病7~10天之后。臨床特點:
    ① 化腦經(jīng)有效治療3天左右體溫不降,或退而復升;
    ② 病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象,或出現(xiàn)意識障礙、局灶性或持續(xù)性驚厥發(fā)作或其他局灶性體征。
    ③ 顱透照或CT掃描有助于確診。
    ④ 硬膜下穿刺,取積液行常規(guī)和細菌學檢查。如積液量多于2ml,蛋白大于0.4g/L,即可確診

    2.腦室管膜炎 多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎,診斷治療不及時者發(fā)生率更高。一旦發(fā)生則病情兇險,病死率或嚴重后遺癥發(fā)生率較高?;純和谥委熤邪l(fā)熱不退、驚厥頻繁、前囟飽滿;CT可見腦室稍擴大;對于可疑病例應及時行側(cè)腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應癥包括:
    ① 病情危重,伴頻繁驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài),持續(xù)高熱,出現(xiàn)呼吸衰竭;
    ② 治療效果不滿意;
    ③ 復發(fā)性化腦或伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形;
    ④ 化腦的致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時;
    ⑤ 前囟飽滿,CT示腦室擴大。如腦室液白細胞數(shù)50×106/L且以多形核細胞為主,糖<16mmol/L,或蛋白質(zhì)>0.4g/L時即可診斷,即可明確診斷。

    3.腦積水 常見于治療延誤或不恰當?shù)幕純?,新生兒和小嬰兒多見。一般由于炎癥滲出物粘連堵塞腦室液循環(huán)之狹小通道引起腦室液循環(huán)障礙所致,可導致交通與非交通性腦積水。

    4.抗利尿激素異常分泌綜合征(the syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)。多數(shù)化腦患兒伴有SIADH,血鈉減低和血漿滲透壓下降(腦性低鈉血癥),進一步加重腦水腫,可促發(fā)驚厥發(fā)作,意識障礙加重甚至昏迷,嚴重低鈉血癥本身也可誘發(fā)低鈉性驚厥。

    5.其他
炎癥波及視神經(jīng)和位聽神經(jīng)可出現(xiàn)失明和耳聾。腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇、癱瘓及智力低下。下丘腦和垂體病變可繼發(fā)中樞性尿崩癥。

    五、細菌性腦膜炎實驗室檢查

    1.外周血象 白細胞總數(shù)常明顯增高,重癥患兒特別是新生兒化腦可見白細胞總數(shù)減少。

    2.腦脊液檢查 典型化腦的腦脊液特點:外觀混濁,壓力增高;白細胞總數(shù)明顯增多達(500~1000)X 106/L以上,分類以中性粒細胞為主;糖含量顯著降低,定量常在<1.lmmol/L,甚至測不出;蛋白質(zhì)常明顯增高,多>1g/L。腦脊液涂片革蘭氏染色找菌是明確病原菌的重要方法,但最后確診需依靠腦脊液細菌培養(yǎng)。

    3.病原學檢查 腦脊液沉渣涂片找菌是早期明確致病菌的重要方法。腦脊液細菌培養(yǎng)是確定致病菌的最可靠方法。特異性細菌抗原測定。

    4.其他實驗室檢查方法
    ① 血培養(yǎng)是明確病原菌的重要方法。
    ② 皮膚瘀斑涂片找菌是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一。
    ③ 腦脊液特殊檢查 鱟珠溶解物試驗陽性說明為革蘭染色陰性菌感染;另外抗原抗體反應可快速確定腦脊液中的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌。腦脊液中腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、CRP及TNF增高可輔助診斷。

    5.頭顱CT掃描

    六、細菌性腦膜炎診斷

    及時確診和恰當治療是決定化腦預后的關鍵環(huán)節(jié)。早期診斷首先有賴于對化腦早期非特異性癥狀的警覺。對于發(fā)熱的患兒,必須重視觀察患兒的精神狀況、有無嘔吐及眼神是否呆滯等,如出現(xiàn)驚厥或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥候則更應想到本病的可能,應及時進行腦脊液檢查。早期病例或經(jīng)過不規(guī)則治療者,腦脊液常規(guī)檢查可能無明顯異常,此時應結(jié)合病史、癥狀體征及治療過程綜合分析,或于24小時后復查腦脊液,以免延誤診斷。

    即刻進行腰穿的禁忌癥:
    ① 顱內(nèi)壓增高征明顯;
    ② 嚴重心肺功能受累及休克;
    ③ 腰穿部位皮膚感染。

    七、細菌性腦膜炎鑒別診斷

    主要依靠病史、癥狀、體征和腦脊液常規(guī)、生化、細菌學檢查及特殊抗原檢查等綜合分析。

    1.結(jié)核性腦膜炎 多數(shù)起病較緩(嬰兒也有急性起病者),常有結(jié)核接觸史和肺部等處結(jié)核病灶。腦脊液外觀玻璃狀,細胞數(shù)多在500個以內(nèi),以淋巴細胞為主(早期可有短時中性粒細胞為主),糖降低,蛋白增高,PPD-IgG、IgM陽性。

    2.病毒性腦膜炎 腦脊液外觀清亮。細胞數(shù)可自O~數(shù)百,以淋巴細胞為主,糖及蛋白質(zhì)含量多正常,細菌學檢查陰性。

    3.Mollaret腦膜炎 病因不明,反復多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。腦脊液中可找到Mollaret細胞,無陽性細菌學結(jié)果,用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。

    九、細菌性腦膜炎治療

       1、抗生素治療
    (1)早期(經(jīng)驗)治療
    對于疑有化腦的患兒,進行腰穿檢查后應立即給予抗生素治療。藥物選擇一般應對常見致病菌(B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌)敏感,且腦脊液藥物濃度能達到殺菌水平。目前較公認的選擇是三代頭抱菌素中腦脊液透過率較高者。用藥劑量為:頭孢噻肟(cefotaxime)100~200mg/(kg/d)或頭孢三嗪(ceftriaxone)50~100 mg/(kg/d)。對B內(nèi)酰胺類過敏的患兒可選用氯霉素,100 mg/(kg/d),分4次靜脈注射。如患兒年齡為1~2個月,或患有T淋巴細胞缺乏癥,而懷疑李斯特菌感染時,應給予氨芐青霉素加三代頭孢菌素,也可靜脈注射復方新諾明。如患兒免疫功能缺陷且疑為革蘭氏陰性菌腦膜炎,則應在頭孢菌素基礎上加用一種氨基糖苷類抗生素。
    (2)調(diào)整治療
    對于腦脊液細菌培養(yǎng)陽性的病例,可結(jié)合細菌類型及藥物敏感試驗結(jié)果,酌情調(diào)整抗生素,見表2。對細菌學檢查陰性的患兒則應繼續(xù)以上治療10~14天,如療效不理想,應注意除外腦內(nèi)并發(fā)癥,或更換抗生素。
    ① 流感桿菌腦膜炎:如無并發(fā)癥,且細菌對氨芐青霉素敏感,則可換用氨芐青霉素治療,療程7~10天,國內(nèi)多主張治療2~3周。
    ② 肺炎鏈球菌腦膜炎:應根據(jù)對青霉素的耐藥情況調(diào)整抗生素。相對耐藥選用頭孢三嗪或頭孢噻肟;高度耐藥,如對氯霉素敏感可選用該藥,如對氯霉素也出現(xiàn)耐藥可選用萬古霉素;對青霉素敏感且無并發(fā)癥者,可靜脈注射青霉素30萬u/(kg/d),分4~6次,療程10~14天。
    ③ 奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎:敏感菌株所致且無并發(fā)癥者以青霉素靜脈注射治療,療程7~10天,耐青霉素者需采用三代頭孢菌素治療。
    在治療過程中,對于常見致病菌引起的無并發(fā)癥的化腦無需反復復查腦脊液,僅需在臨床癥狀消失、接近療程結(jié)束時復查一次,以指導下一步治療。若腦脊液已恢復正常,則可按規(guī)定療程停藥,反之則需繼續(xù)治療。若治療不順利,特別是新生兒期革蘭氏陰性桿菌腦膜炎,則應及時復查腦脊液,并進行必要的影像學檢查以除外腦內(nèi)并發(fā)癥。

    2、并發(fā)癥的治療
    (1)硬膜下積液 如積液量不多則不必處理,如積液量大出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高或局部刺激癥狀,則應進行穿刺放液,開始每日或隔日1次,穿刺量每次每側(cè)不超過30ml,大多于穿刺 7~10次后好轉(zhuǎn),若仍無減少也可暫停穿刺觀察患兒臨床情況,一旦出現(xiàn)癥狀再行穿刺,完全治愈有時需數(shù)月之久。有硬膜下積膿時可予局部沖洗并注入適當抗生素(劑量與鞘內(nèi)注射或側(cè)腦室注射時一樣)。
    (2)腦室管膜炎 應進行側(cè)腦室穿刺、引流,以緩解癥狀,應局部注入抗生素,
    (3)腦性低鈉血癥:適當限制液體入量,逐漸補充鈉鹽糾正。

    3、腎上腺皮質(zhì)激素
    (1)腎上腺皮質(zhì)激素可以降低血管通透性,減輕腦水腫和顱高壓,增加病人的耐受性,
    (2)降低腦內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的濃度,減輕其繼發(fā)性損傷,可減少腦積水、顱神經(jīng)麻痹等后遺癥。常用地塞米松,0.2~0.6 mg/(kg/d),分4次靜脈注射,連用3~4~5天。

    4、其他對癥治療
    (1)監(jiān)護 病初應密切觀察生命體征、意識和水電解質(zhì)平衡狀況,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
    (2)及時處理高熱、驚厥等癥候。
    (3)有顱內(nèi)壓增高者應給予脫水劑或利尿劑。
    (4)加強支持治療 特別是小嬰兒或新生兒患者??缮倭枯斪⑿迈r血、血漿或靜脈注射人血免疫球蛋白。


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