呼吸道感染是臨床的常見疾病，據(jù)感染的部位不同可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多為病毒感染，可無臨床癥狀或癥狀輕微，且具自限性，大多無需特別治療；后者在病原學、臨床表現(xiàn)及治療上均要復雜得多，可分為氣道感染和肺實質(zhì)感染、急性氣管—支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管擴張癥繼發(fā)感染等屬氣道感染，肺炎、肺膿腫則屬肺實質(zhì)感染，臨床上統(tǒng)稱肺部感染。肺部感染的治療包括：抗感染治療、呼吸治療（吸氧、機械通氣等）、支持治療、免疫治療和一般治療（止咳祛痰平喘等）。其中以抗感染治療最為重要，其藥物的選擇合理與否關系到治療的成敗，故本文主要介紹肺部感染的抗感染藥物的應用。

    1.經(jīng)驗性抗感染用藥

    根據(jù)病原學報告及藥敏試驗結果來選擇敏感抗生素是最理想的，但這在臨床上受到諸多限制，如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時間，先前用藥的影響、采樣時間和方法的不合理和技術設備的局限使病原學報告的可信度下降，所以在臨床的實際工作中，往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進行經(jīng)驗性的治療，比較重要的臨床資料有季節(jié)、地域、患者年齡、既往病史、感染獲得途徑（社區(qū)感染或院內(nèi)感染）、感染種類、嚴重程度和伴隨狀況等，同時結合本地區(qū)或本醫(yī)院肺部感染常見病原體及耐藥性判斷可能病原體而選擇敏感抗生素。病原學檢查陰性或無法進行病原體分離培養(yǎng)時，只能根據(jù)經(jīng)驗用藥。需指出的是，經(jīng)驗治療并不是無奈之舉，而是必須和相當重要的治療措施之一，臨床上對門急診的輕、中度肺部感染仍已經(jīng)驗性治療為主，而對重癥肺炎經(jīng)驗性抗感染治療正當與否不僅關系到病程長短，也影響感染的轉(zhuǎn)歸。

    在經(jīng)驗性治療前可先做一些快速的病原學檢查，如通過痰涂片大致判斷痰菌為革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌，從而使藥物選擇具有針對性。

    1.1 氣道感染的治療

    急性支氣管炎常為病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多見；兒童以呼吸道合胞病毒最常見。一般無需抗感染藥物治療，適當對癥處理即可。慢性支氣管炎急性發(fā)作時感染病原體主要為細菌，流感／副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較常見。若患者有氣急加重、痰量增加和膿性痰三項表現(xiàn)中至少兩項時為抗生素應用指征，可選擇復方新諾明、阿莫西林、環(huán)丙沙星、第一、二代頭孢菌素等。支氣管擴張癥繼發(fā)感染中，輕癥以肺炎鏈球菌、流感桿菌多見；重癥以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌多見，需應用具抗假單胞菌活性的β—內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮等）抗菌藥物，必要時可合用氨基糖苷類藥物。

    1.2 肺部感染的治療

    社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者多為免疫功能正常人群，少數(shù)伴有免疫受損及慢性基礎疾病，致病菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌等，革蘭陰性桿菌較為少見，占5％~31％。常用的抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、青霉素、氨芐西林、林可霉素、復方新諾明、第一代頭孢菌素等。對于輕癥患者，若年齡小于60歲或無合并癥，可選擇阿莫西林、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素等；大于60歲或合并基礎疾病的患者，可選用二代頭孢菌素、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)酯類等；重癥患者應選用β-內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑或第二代、第三代頭孢菌素，此類感染中革蘭陰性桿菌所占比例相對較大，故最好選用抗銅綠假單孢菌的β-內(nèi)酰胺類和環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物。

    醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）90％為細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌（腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌等）、革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌為主）及厭氧菌。其他還有真菌、結核和非結核分枝桿菌、卡氏肺泡子蟲和巨細胞病毒等，多見于免疫抑制患者。HAP的病原譜廣，耐藥菌較為多見，藥物選擇較困難，常用耐酶和廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。常規(guī)抗菌治療無效時應考慮厭氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厭氧菌藥物。

    2.病原學診斷對呼吸道抗感染經(jīng)驗用藥的指導意義

    呼吸道病原體采樣及診斷和藥敏試驗對于調(diào)整最早的經(jīng)驗性用藥具有十分重要的指導價值。經(jīng)驗治療效果不佳或醫(yī)院獲得性感染特別是重癥肺炎最好能行病原學檢查以獲得確切的藥物選擇依據(jù)。需注意的是培養(yǎng)的假陽性和假陰性問題，臨床醫(yī)生需據(jù)經(jīng)驗性治療的效果、流行病學和患者的臨床表現(xiàn)判斷檢驗結果的準確性。當原先的經(jīng)驗性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗結果不一致時，則應按原方案治療；反之，若經(jīng)驗性治療療效不明顯，則應根據(jù)病原學診斷作相應調(diào)整。所以，不僅經(jīng)驗性治療前需分析各種臨床資料，判斷可能性比較大的致病微生物，選用通常對此種病原體較為有效的抗感染藥物加以治療，依據(jù)病原學診斷更改方案前也應如此。

    常見肺部感染病原體如肺炎鏈球菌引起的肺炎，首選青霉素類，可選紅霉素、林可霉素和頭孢菌素類藥物。金黃色葡萄球菌肺炎，首選青霉素G；產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌，則選苯唑西林或第一代頭孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用萬古霉素、氟喹諾酮類、利福平、磷霉素、復方新諾明等。流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐西林，次選頭孢克洛、頭孢呋辛等。革蘭陰性桿菌肺炎，首選哌拉西林或第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類，次選第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類。銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林加氨基糖苷類，次選頭孢他啶、氟喹諾酮類。軍團菌肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選四環(huán)素、利福平、復方新諾明。厭氧菌肺炎，首選克林霉素，次選青霉素、甲硝唑和頭孢西丁。念珠菌感染可選氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首選兩性霉素B。