楊艷敏教授，阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科急重癥工作，在急性冠脈綜合癥、心律失常、心力衰竭、抗凝及抗栓治療、高血壓急癥等危重癥患者的救治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，對重癥心律失常，特別是危及生命室性心律失常診治有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。在第26屆長城國際心臟病學(xué)會議上，楊教授就心律失常治療領(lǐng)域的若干問題發(fā)表了自己的觀點(diǎn)。

    楊艷敏教授接受本網(wǎng)站專訪

    本網(wǎng)站：臨床上很多患者合并急性心力衰竭與心律失常，那么合并這兩類疾病的主要危害是什么？

    楊艷敏教授：急性心力衰竭本身是一種非常嚴(yán)重的疾病，其發(fā)病率與病死率都很高，而且很多心血管病最終都會發(fā)展為心力衰竭。心律失常與心衰有很多共同的危險因素，心衰患者的組織重構(gòu)及電生理特性改變使得他們很容易合并心律失常，兩者并發(fā)可進(jìn)一步加重患者的不良預(yù)后，這類患者在臨床上處理起來非常棘手，預(yù)后較差。治療過程中應(yīng)有所側(cè)重。對以心肌損害、心衰加重而誘發(fā)的心律失?；颊撸渲委熤攸c(diǎn)應(yīng)側(cè)重于糾正心臟基質(zhì)、改善心衰；對心律失常導(dǎo)致或誘發(fā)的心功能不全的患者，則應(yīng)以心律失常作為治療重點(diǎn)，因此不同的患者需要采取不同的治療策略。

    本網(wǎng)站：您剛才談到了這類患者的處理會有不同，那您有哪些治療指導(dǎo)原則供臨床醫(yī)生參考呢？

    楊艷敏教授：對急性心梗、急性冠脈綜合征等缺血性疾病導(dǎo)致心功能不全誘發(fā)的心律失常，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，改善心肌組織的供血、供養(yǎng)，改善心臟基礎(chǔ)功能，此時惡性室性心律失常的發(fā)生率及病死率會明顯下降。對心律失常導(dǎo)致心功能不全加重的患者，例如肥厚性心肌病患者在沒有發(fā)生快速型心律失常時心功能可以處于代償狀態(tài)，而一旦發(fā)生快速心室率房顫，由于失去了房室順序以及心臟舒張期明顯縮短，心功能就會出現(xiàn)失代償狀態(tài)，此時的治療應(yīng)先控制心律失常，繼之心功能才能得以緩解。

    本網(wǎng)站：無癥狀性非持續(xù)性室速患者的治療是令很多醫(yī)生頭痛的問題，您認(rèn)為這類患者的藥物治療需要注意哪些事項(xiàng)？

    楊艷敏教授：非持續(xù)性室性心動過速與心血管不良事件的關(guān)系是存在很大變異度的，若患者心臟結(jié)構(gòu)正常且無其它遺傳性疾病，非持續(xù)性室性心動過速患者的整體預(yù)后與無室速患者是相似的，如無癥狀，不主張抗心律失常治療；另一種情況是非持續(xù)性室性心動過速合并基礎(chǔ)心臟病（心衰、缺血）的患者，此類患者存在一定風(fēng)險，但非持續(xù)性室速與整體預(yù)后間的關(guān)系亦存在不確定性，患者的心功能狀態(tài)才是決定預(yù)后最重要的指標(biāo)。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，非持續(xù)性室速或室性期前收縮的負(fù)荷對患者預(yù)后及心功能狀態(tài)造成影響，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)室性前收縮頻繁（24小時內(nèi)>10000次或室性期前收縮數(shù)量>總心跳次數(shù)的15%——20%），可導(dǎo)致心肌組織重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、心功能減退，超出了良性室性心律失常的范疇，可考慮射頻消融治療，以減少室行期前收縮或非持續(xù)性室速負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)患者的心功能狀態(tài)。

    對于前面所說的無預(yù)后意義的非持續(xù)性室速，如癥狀明顯，可采用藥物控制，例如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，一般不會首選明確的抗心律失常藥。當(dāng)然這也取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度，因?yàn)榕R床治療目的有兩個，一是降低患者風(fēng)險，改善其預(yù)后，另一是緩解癥狀。對于使用β受體阻滯劑后癥狀未緩解的患者，也可考慮使用抗心律失常藥物，首選不良反應(yīng)較小的藥物，如心律平、氟卡胺，無預(yù)后意義的心律失常無需胺碘酮治療，因?yàn)榘返馔嬖谳^多不良反應(yīng)。

    本網(wǎng)站：就胺碘酮使用而言，您能否系統(tǒng)的介紹一下應(yīng)用的規(guī)范或者注意事項(xiàng)？

    楊艷敏教授：胺碘酮在不同的心律失常、不同的病理生理狀態(tài)下的應(yīng)用推薦都是不同的，胺碘酮主要用于治療致命性、惡性室性心律失常及伴有器質(zhì)性心臟病的心律失常的治療；對無預(yù)后意義的非持續(xù)性室速及無器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮不作首選。此外，胺碘酮使用與否還與疾病急性期或慢性期處理有關(guān)，應(yīng)用方式也存在差異。控制合并心衰的房顫患者的急性期心室率時，可供選擇的藥物較少，一是洋地黃類藥物，二是靜脈用胺碘酮，但患者病情穩(wěn)定后的長期心室率治療不應(yīng)首選胺碘酮，因?yàn)殚L期使用該藥會造成較多不良反應(yīng)；心衰伴房顫患者的長期心室率控制更多選用洋地黃類藥物或β受體阻滯劑，而β受體阻滯劑在心衰急性加重期時不可用。房顫本身不是危及生命的惡性心律失常，胺碘酮是最有效的維持竇性心律的藥物，但，維持竇性心律時首先考慮的是安全性而不是有效性。因此首先選擇心律平、索他洛爾等藥物，其它藥物無效或不能應(yīng)用時才選用胺碘酮本網(wǎng)站：房顫抗凝也是一個臨床熱點(diǎn)話題，您認(rèn)為急性心衰合并房顫患者的抗凝有哪些注意事項(xiàng)？

    楊艷敏教授：心力衰竭是增加房顫患者栓塞風(fēng)險的因素之一，兩病并存的患者具有明確的抗凝指征。但任何抗凝治療都是一把雙刃劍，所以在評估患者抗凝適應(yīng)癥的同時還要關(guān)注其出血風(fēng)險，通過權(quán)衡抗凝獲益與出血風(fēng)險確定是否進(jìn)行抗凝治療。