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高血壓急癥和亞急癥雖然發(fā)病率不高,但如處理不當(dāng),常威脅患者生命,需給予重視。在2015年長城國際心臟病學(xué)會議上,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院華琦教授對“高血壓急癥和亞急癥的急診處理”進行了詳細(xì)的講授。
一、定義
(一)高血壓急癥
高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者,在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(一般超過180/120mmHg),同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。
該定義中,“同時伴有進行性靶器官損害”是最重要的內(nèi)容;若患者血壓突然升高至200/140mmHg,但不伴有急性的靶器官損害,也不能稱之為高血壓急癥。
高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。需要注意的是,血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并不成正比。
部分高血壓急癥患者并不伴有特別高的血壓值或僅為中度升高,如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎、急性肺水腫、心肌梗死的患者,但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi),會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,甚至危及生命,處理過程中需要給予高度重視。
(二)高血壓亞急癥
高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害?;颊呖梢杂醒獕好黠@升高所引起的癥狀,如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。
需要注意的是,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥和亞急癥的標(biāo)準(zhǔn),區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的、急性進行性的嚴(yán)重靶器官損害。
二、高血壓急癥或亞急癥的診斷
高血壓急癥或亞急癥的意義不在于血壓本身的高低,而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。其診斷的關(guān)鍵在于是否出現(xiàn)靶器官的損害,一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害,則高血壓急癥診斷無疑。
對暫時無靶器官損害征象的患者,一般認(rèn)為如果舒張壓達到130mmHg,或收縮壓達到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓,應(yīng)列入高血壓亞急癥范疇。短期內(nèi)明顯升高的血壓沒有達到上述水平,但臨床癥狀明顯,應(yīng)結(jié)合病史評價降低血壓的緊迫性。
輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達到或超過180/120mmHg,或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg,有可能出現(xiàn)高血壓腦病,需給予重視。
三、高血壓急癥或亞急癥的臨床評估
(一)詢問病史
1.應(yīng)迅速了解:①高血壓藥物治療、血壓控制程度及有無心腦血管危險因素;②有無腎臟疾病家族史(如多囊腎),陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)、陣發(fā)性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn);③有無非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物,或違禁藥物如**等用藥史。
2.評估有無潛在的靶器官損傷,包括:①胸痛(心肌缺血或心肌梗死、主動脈夾層);②胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層);③呼吸困難(肺水腫或充血性心衰);④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如癲癇發(fā)作或意識改變。
(二)體格檢查
檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)以了解靶器官損害程度,評估有無繼發(fā)性高血壓,特別是對癥狀不典型、但血壓明顯增高者,應(yīng)測量患者平臥及站立位血壓,以及評估有無容量不足。
心血管系統(tǒng)檢查側(cè)重于有無心衰,如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律等。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血、滲出、視神經(jīng)**水腫等情況,提示高血壓急癥。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜**征、視野改變及局部病理性體征等。此外,注意測量雙上臂血壓,若存在明顯不同,應(yīng)警惕主動脈夾層。
(三)實驗室檢查
血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查。依據(jù)病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽、血氣分析,必要時行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。
四、高血壓急癥的處理
高血壓急癥的患者應(yīng)給予持續(xù)監(jiān)測血壓、尿量和生命體征,立即進行降壓治療以阻止靶器官的進一步損害,酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者的恐懼心理,并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。
(一)降壓原則
起始降壓的目標(biāo)不是使血壓恢復(fù)正常,而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平,最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。
由于已存在靶器官損害,過快或過度降壓都容易導(dǎo)致組織灌注壓降低,誘發(fā)缺血事件。因此,一般建議初始階段(數(shù)分鐘到1小時)血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓降低幅度不超過治療前水平的25%.在隨后的2——6小時內(nèi)將血壓降至較安全水平,一般為160/100mmHg左右。如果可耐受,臨床情況穩(wěn)定,在以后24——48小時逐步降低血壓,以達到正常水平。
降壓時必需充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況,因人而異地制定具體方案。如急性冠脈綜合征或既往無高血壓病史的高血壓腦病(如急性腎小球腎炎、子癇所致),初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。如為主動脈夾層動脈瘤,在可耐受的情況下,收縮壓應(yīng)降低至100——110mmHg,多需要聯(lián)合使用降壓藥,并重視足量β受體阻滯劑的使用。
降壓目標(biāo)的制定還需考慮靶器官特殊治療的要求,如溶栓治療等。一旦達到初始靶目標(biāo)血壓,可開始口服藥物,靜脈用藥逐漸減量至停用。
(二)降壓藥物的選擇
理想的降壓藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強度和速度,作用強度可隨時調(diào)節(jié)。表1為高血壓急癥常用的注射藥物。
需要特別說明的是,烏拉地爾具有抵消反射性心動過速的作用,使血壓不至于降得過低。可根據(jù)患者血壓水平及時調(diào)整用量,例如急性心?;颊邤M行溶栓或PCI,需迅速降壓,可給予烏拉地爾12.5mg靜脈推注,5——10分鐘后血壓仍未達標(biāo),可再推注一次。若血壓已降至160mmHg以下,可用50——600μg/min泵入,并根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量。
五、高血壓亞急癥的處理
快速降壓的力度應(yīng)個體化,了解患者既往的血壓狀況、是否有腦血管疾病、是否有冠心病或腎病等,均對降壓治療有所幫助。
許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥物進行血壓控制,如鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、ɑ受體阻滯劑,還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。目前多采用2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用,在24——48小時將血壓緩慢降至160/100mmHg.
應(yīng)注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀。高血壓癥狀明顯緩解時提示已達到或接近快速降壓目標(biāo),此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓速度,并逐漸過渡到高血壓病的長期口服治療劑量。
初始治療可在門診或急診室,用藥后觀察5——6小時。2——3天后門診調(diào)整劑量,此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。
總之,高血壓急癥和亞急癥治療的主要目標(biāo)是控制血壓、改善癥狀,最大限度挽救患者生命。高血壓急癥的治療總則是根據(jù)患者的不同情況,給予個體化治療,迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi),最大程度地防止或減輕重要臟器損害。
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