本文為在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)第十一屆年會(huì)（CPA2015）上對(duì)北京回龍觀醫(yī)院楊甫德教授的專訪。

    醫(yī)脈通：您剛才報(bào)告中提到“精神分裂癥功能改善并非完全源于癥狀的控制”,能否結(jié)合您的臨床經(jīng)驗(yàn)解釋一下兩者的關(guān)系？

    楊甫德教授：精神分裂癥是一種慢性的、反復(fù)發(fā)作性的、功能損傷比較明顯的疾病，治療越晚，殘留癥狀越多，越容易導(dǎo)致預(yù)后不良。因此我認(rèn)為，要想改善精神分裂癥預(yù)后，第一，需要及早治療，及早接受正規(guī)的系統(tǒng)治療；第二，在選擇藥物治療時(shí)，一定要選擇對(duì)癥狀、尤其是對(duì)陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀及認(rèn)知功能損傷都有效的較廣譜的抗精神病藥物，同時(shí)還必須兼顧長(zhǎng)期治療當(dāng)中藥物的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如代謝問題、體重增加、過度鎮(zhèn)靜等問題，在長(zhǎng)期治療過程中都應(yīng)盡可能避免或控制。

    第三，在藥物治療的早期即考慮功能恢復(fù)的問題，增加某些非藥物的、具有功能恢復(fù)作用的綜合干預(yù)措施，如生活能力訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療等。將這些有助于功能恢復(fù)及康復(fù)的輔助治療措施在藥物治療開始的時(shí)候就啟動(dòng)，我認(rèn)為這樣可更加快速、全面的改善患者的所有癥狀和功能問題。

    第四，需想盡各種辦法，對(duì)患者加強(qiáng)心理教育和心理危機(jī)干預(yù)，以提高患者的治療依從性。因?yàn)槿绻颊卟荒馨凑蔗t(yī)生的要求，接受1——2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療，而過早中斷藥物治療，容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。病情反復(fù)會(huì)對(duì)疾病預(yù)后和患者康復(fù)造成較大的危害。

    醫(yī)脈通：您提到精神分裂癥的治療目標(biāo)是癥狀控制與功能改善，而急性期就應(yīng)該開始關(guān)注功能的改善。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，您認(rèn)為臨床醫(yī)生具體可以做些什么？

    楊甫德教授：我們?yōu)榱俗尰颊咴诩毙云诰统霈F(xiàn)功能改善，首先需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，了解患者具體有哪些癥狀，當(dāng)前是否存在治療困難如是否存在服藥依從性問題，對(duì)某些不良反應(yīng)過分關(guān)注等。有研究發(fā)現(xiàn)，如過度鎮(zhèn)靜、體重增加、警覺性降低及對(duì)性功能的影響，都是患者特別在意的不良反應(yīng)，所以我們?cè)谶x藥時(shí)要盡可能選擇不產(chǎn)生這些不良反應(yīng)，或即使產(chǎn)生，也能夠很快得到調(diào)整的藥物。這樣往往會(huì)提高患者的治療依從性，讓患者對(duì)藥物不良反應(yīng)沒有顧忌。而且患者能夠在醫(yī)生的積極建議下，與醫(yī)生形成治療聯(lián)盟，最后爭(zhēng)取到更好的癥狀控制和對(duì)不良反應(yīng)的回避。

    醫(yī)脈通：您剛才提到代謝問題，代謝問題會(huì)影響患者的功能和治療結(jié)局。在臨床工作中，您認(rèn)為它的危害有哪些，怎么避免呢？

    楊甫德教授：實(shí)際上認(rèn)知功能損害，大家應(yīng)該是非常清楚。精神分裂癥患者無(wú)法回歸社會(huì)，最主要原因往往不是陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，而是認(rèn)知缺陷。因?yàn)榛颊邲]有正常的認(rèn)知功能，會(huì)存在明顯的神經(jīng)認(rèn)知障礙、人際溝通與交流障礙，甚至?xí)嬖趯?duì)自己的目標(biāo)規(guī)劃及未來(lái)思考等方面的問題。從心理學(xué)上看，一個(gè)人之所以不行動(dòng)或沒有明確的目標(biāo)，主要因?yàn)槠渥陨頉]有規(guī)劃，或者個(gè)人對(duì)當(dāng)前的狀態(tài)，沒有太多的思考，這都是認(rèn)知層面的問題。

    因此，第一，認(rèn)知出現(xiàn)問題后，個(gè)人缺乏規(guī)劃，缺乏對(duì)未來(lái)的打算；第二、認(rèn)知損害確實(shí)會(huì)影響患者的日常生活及工作、學(xué)習(xí)能力。所以即使沒有陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀，如果患者的認(rèn)知損害過于明顯，其學(xué)習(xí)能力、社會(huì)功能、人際交往能力都會(huì)下降，甚至于無(wú)法成功。因此人際交往中，如果個(gè)人的認(rèn)知水平有限，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙方更好的溝通和交流；第三、認(rèn)知功能損害會(huì)影響患者的治療信心，患者始終找不到完全康復(fù)的感覺，長(zhǎng)此以往不利于其持續(xù)接受治療。所以對(duì)于認(rèn)知功能的損害，我們一定要以藥物治療為基礎(chǔ)，在治療早期就整合入其他的非藥物治療手段，最后力爭(zhēng)達(dá)到癥狀的全面控制，同時(shí)提高患者長(zhǎng)期治療的依從性。另外，還需要患者家屬以及相關(guān)治療人員的配合，最終最大限度的幫助患者改善功能，回歸社會(huì)。

    醫(yī)脈通：您能分享一下在臨床工作中使用帕利哌酮緩釋片的心得，以及這些藥能給患者帶來(lái)哪些獲益嗎？

    楊甫德教授：精神分裂癥的治療，目前可供我們選擇的藥物相當(dāng)多，其中包括傳統(tǒng)藥物、新型藥物等。因此我們一定要了解每種藥物的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和特征。而不同患者間，也存在個(gè)性化差異。因此，醫(yī)生需要結(jié)合藥物優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，考慮患者的個(gè)體特征，進(jìn)行藥物選擇。

    當(dāng)前臨床中，新型的抗精神病藥物占據(jù)主流市場(chǎng)，而新型抗精神病藥物確實(shí)綜合效益較大，會(huì)為患者帶來(lái)較好的治療結(jié)局。如帕利哌酮，其在療效和安全性方面更具優(yōu)勢(shì)，主要因?yàn)槠洳粌H對(duì)陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知缺陷、沖動(dòng)行為均有較好的療效。另外帕利哌酮適合長(zhǎng)期治療，且在治療過程中，發(fā)生代謝不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。而在使用上也相對(duì)方便，僅需一天一次?；颊呙刻煸缟戏?，往往就能保持白天的狀態(tài)更加穩(wěn)定。我們當(dāng)然希望某種藥物能夠不影響患者白天的工作、學(xué)習(xí)和人際交往。在合適劑量的情況下，帕利哌酮對(duì)患者的日?；顒?dòng)和社會(huì)功能甚至還有改善作用。因此我比較推薦。對(duì)于首發(fā)精神分裂癥患者或者對(duì)學(xué)習(xí)、工作要求比較高的患者，以及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后要求較高，希望能夠盡早恢復(fù)的患者，可以選用帕利哌酮及早進(jìn)行治療和干預(yù)。