2015年5月9——10日，第七屆北京安貞腦血管論壇在北京安貞醫(yī)院成功舉辦。衛(wèi)計(jì)委北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭丹濤教授就腦小血管病認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了討論。

    對(duì)于腦小血管病認(rèn)知功能障礙，比較重要的是要清楚兩個(gè)定義，即什么是腦小血管病和認(rèn)知功能障礙，而且要了解腦小血管病的認(rèn)知功能障礙與小病灶的認(rèn)知功能障礙，或者是小病灶和合并認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系是什么。

    腦小血管病定義

    腦小血管病包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病。腦小血管病是指直徑30?800um,沒(méi)有側(cè)支吻合的解剖終末動(dòng)脈，病變微小動(dòng)脈的直徑主要分布在100?400um之間，其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì)及腦干，其臨床表現(xiàn)為靜灶腦梗死，各種腔隙綜合征和血管性認(rèn)知功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死灶，腦白質(zhì)疏松，微出血及血管周圍間隙擴(kuò)大的一組腦小血管本身病變性疾病。

    國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，腦小血管病累及的是直徑為30——300um 腦內(nèi)皮質(zhì)/穿髓小動(dòng)脈，這些血管只有內(nèi)皮和少量平滑肌，沒(méi)有外膜。國(guó)際上是基于對(duì)腦小血管病病理學(xué)研究而定義，包括兩種類型，第一種是直徑為200——800um的穿通動(dòng)脈，在其起源或近端有粥樣斑塊形成，導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞，影像學(xué)表現(xiàn)為單個(gè)或一些大的腔隙性腦梗死不伴白質(zhì)疏松。第二種是直徑為40——200um,彌漫性小穿通動(dòng)脈病變，影像學(xué)表現(xiàn)小的腔隙性腦梗死伴白質(zhì)疏松。

    所有原因癡呆的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

    癡呆的分類有很多，包括阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VaD）、路易體癡呆（DLB）、額葉性癡呆（FLD）及其他。

    具備以下認(rèn)知或行為（神經(jīng)-精神）癥狀時(shí)可以診斷為癡呆：

    1、日常生活工作能力受損。 且

    2、生活能力和執(zhí)行能力較先前水平低。 且

    3、無(wú)法用譫妄或其他嚴(yán)重精神疾病來(lái)解釋。

    4、認(rèn)知損害可由以下方式發(fā)現(xiàn)或診斷：a.病史采集（患者及知情者）。b.客觀認(rèn)知評(píng)價(jià)（神經(jīng)心理、精神狀態(tài)測(cè)試，神經(jīng)心理測(cè)試應(yīng)在常規(guī)病史采集及精神狀態(tài)檢查下不能提供確信診斷時(shí)進(jìn)行）5、認(rèn)知或行為受損至少包括以下中的2項(xiàng)：a.學(xué)習(xí)記憶新信息功能受損，癥狀包括：重復(fù)的發(fā)問(wèn)或話語(yǔ)、亂放個(gè)人物品、忘記重要事件或約會(huì)、在熟悉的地方迷路。b.推理及處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損，癥狀包括：對(duì)危險(xiǎn)缺乏理解、不能勝任財(cái)務(wù)管理、決斷力差、不能計(jì)劃復(fù)發(fā)的活一連串的活動(dòng)。c.視空間能力能力受損，癥狀包括：無(wú)法識(shí)別面孔或常見(jiàn)物品、視力良好不能發(fā)現(xiàn)正前方物品、不能使用簡(jiǎn)單的工具或衣物與軀體關(guān)系定向困難。d.語(yǔ)言功能受損（說(shuō)、讀、寫(xiě)）。癥狀包括：說(shuō)話時(shí)找詞困難、猶豫，說(shuō)話、拼寫(xiě)和書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。e.人格或行為舉止改變，癥狀包括：非特異性的情緒波動(dòng)，比如激越、動(dòng)機(jī)受損主動(dòng)性喪失、淡漠、動(dòng)力缺乏、社會(huì)退縮、對(duì)先前所從事活動(dòng)興趣降低、悟性喪失、強(qiáng)迫行為、出現(xiàn)社會(huì)不當(dāng)行為。

    熟練的臨床醫(yī)生可根據(jù)患者和知情者所提供的日常生活事件的描述做出診斷。

    VCI/VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在上述定義下，2011年AHA/ASA的VCI/VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣指出，癡呆是認(rèn)知下降和生活能力受損，而且一定要強(qiáng)調(diào)影像學(xué)要有依據(jù)來(lái)證實(shí)血管與認(rèn)知在時(shí)間上和部位上是一致的。

    很可能的VaD

    1、存在認(rèn)知障礙和腦血管病的影像學(xué)證據(jù)，且a.血管事件（如癥狀性卒中）與認(rèn)知缺損的發(fā)生之間存在明確的時(shí)間關(guān)系，或b.認(rèn)知損害的嚴(yán)重性和類型與彌漫性皮質(zhì)下腦血管病變間存在明確相關(guān)性（如見(jiàn)于CADASIL）2、沒(méi)有卒中前后發(fā)生提示非血管性神經(jīng)退行性疾病的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知衰退病史。

    VaMCI

    1、VaMCI包括4種MCI的亞型：遺忘型、遺忘伴其他認(rèn)知域型、非遺忘單認(rèn)知域型、非遺忘多認(rèn)知域型。

    2、VaMCI的分類必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少應(yīng)評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力。分類必須依據(jù)基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損。

    3、工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應(yīng)***于運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)癥狀。

    輕度認(rèn)知障礙

    A.≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：

    1）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略2）認(rèn)知評(píng)估存在輕度缺陷的證據(jù)（1-2個(gè)SD）

    B.認(rèn)知缺損不影響生活***性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)

    血管病變有很多，不僅有動(dòng)脈粥樣硬化，還有栓塞性、小動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)透明變、淀粉樣血管病、血管炎、動(dòng)靜脈瘺、遺傳性血管病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、其他血管病、系統(tǒng)性微血管病、及腦靜脈竇血拴等。血管病因的腦實(shí)質(zhì)病變包括大血管病動(dòng)脈粥樣硬化病變（多發(fā)梗死；重要部位梗死）、小血管病（多發(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴(kuò)大；皮質(zhì)微梗死和微出血），以及低灌注（海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化）。

    A.以下之一

    1）認(rèn)知缺損起病與腦血管事件時(shí)間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見(jiàn)于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無(wú)卒中TIA史者，需要以下至少1項(xiàng)：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B.出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)

    1）1個(gè)大梗死導(dǎo)致輕度，2個(gè)梗死導(dǎo)致重度

    2）重要部位梗死

    3）多發(fā)腔隙性梗死

    4）廣泛嚴(yán)重WML

    5）腦出血

    6）聯(lián)合

    在了解腦小血管病以后，國(guó)際上其診斷是靠MRI影像學(xué)，然后是整個(gè)特殊時(shí)機(jī)檢測(cè)，在治療上，除了CAA或CADASIL快速亞急性變化要用到免疫治療以外，其他的就是血管性的治療和癡呆的治療。