您所在的位置:首頁 > 精神科醫(yī)學進展 > 王祖承:寫在精神分裂癥命名一百周年時(下)
5、仰視未來
一提到未來,可以海闊天空、遐想無限。但也要有依據(jù),不能胡來。
從哲學角度講,有兩點可以肯定:一是精神分裂癥總能夠攻下來的;二是只要有大腦存在,這個疾病總是存在的。
一萬年以后,隨著容納的信息量不斷增加,人的大腦越來越變大,腦細胞液越來越增多,溝回也更深、細密,頭顱也更大。因此,推測患精神分裂癥的機會也許更多。以前有資料說,人腦的細胞有10億個,后來又說有100億個,最近報上介紹說有1000億個。到底有多少?最近,復(fù)旦大學華山醫(yī)院神經(jīng)科終身教授秦震在我們的“老專家沙龍”活動會上風趣地說:“人腦細胞的數(shù)量就像天上的星星,數(shù)也數(shù)不清”,說得大家都笑了起來。
100年后(2111年),人們還關(guān)心這個疾病嗎?到那時,地球上已人滿為患,達170一200億(據(jù)資料介紹,公元0年,地球人口是2-3億;公元1500年,為5億;1820年,10億;1930年,20億;1960年,30億;1974年,40億;1987年,50億;1999年,60億;2011年,70億?,F(xiàn)在平均每年增加1億。地球極限人口是90-100億。如此速度,多么可怕?。率匙⌒卸汲蔀閱栴}。尤其是吃飯問題,因種種困難,沒有那么多糧食**,人們已為生存而掙扎了。也可能那時或許對分裂癥這一疾病已經(jīng)攻克下來了,人們也不會去花大力氣關(guān)心了。
如果預(yù)測一下,至2050年,能攻下精神分裂癥嗎?這是一個非常有趣的問題。
日本精神科綜合性雜志《心的世界》在2000年3月的一期中,刊登了對日本49位大學精神科教授的書面調(diào)查。這是繼第一次調(diào)查(1986年)以后相隔15年的第二次調(diào)查。15年下來,大學教授已全部更新過,所以對精神分裂癥是否能在21世紀前半期(2050年前)攻克下來,看法也必然有所改變。
調(diào)查結(jié)果是:1986年,有51名精神科教授回答,能攻下的6人(11. 7%),不能攻下的有31人(60.7%),不肯定的有14人(27. 4%);在2000年,有49名精神科教授回答,能攻下的12人(24.5 %),不能攻下的有33人(67. 3%),不肯定的有4人(8.2%)。
從此數(shù)據(jù)可見,二項調(diào)查人數(shù)相仿,但在“能攻克”與“不能攻克”方面,看法均有增長,而在“不肯定”方面則明顯減少。由此可見,前后調(diào)查相隔15年,具體看法已有些改變。隨著對精神分裂癥研究的深入,有關(guān)病因逐漸顯露出來,隨之攻克的手段也可以設(shè)想出來,因此會在治療此疾病的方法上有所前進。
在15年前認為精神分裂癥不能攻克的主要理由如下:
①對近五十年來的愈后作調(diào)查統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的緩解率(完全緩解+不完全緩解)僅增加10%(由50%增至60 %),預(yù)測在21世紀前半期其緩解率只能增加至70一80%.②在整個20世紀中,人類僅克服了感染性疾病,其他均未攻下(實際上感染性疾病也未攻下)。③分裂癥有一定的素質(zhì)遺傳因素,也可以說是一種人格的疾病,且也不能排除養(yǎng)育成長的環(huán)境,藥物是無法根治的。④對治療具有核心癥狀的病人是很困難的。盡管通過人們的努力是可以減輕癥狀,并加強社會福利措施后可使一般病人在所生活的社會得到改善。⑤至今仍不明了分裂癥究竟是單一的疾病還是一組復(fù)合的癥狀群。在21世紀前半期,對精神現(xiàn)象和神經(jīng)系統(tǒng)的活動研究會有很大進展,但還難以達到控制、掌握這些活動。在21世紀后半期的50年中,通過基礎(chǔ)科學如神經(jīng)生理學、神經(jīng)化學、神經(jīng)精神藥理學等進展,將不斷發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律,或許會對精神醫(yī)療帶來重大的變革。⑥不能期待對病因治療會有重大突破。另外要消除社會上對精神疾病的蔑視和偏見,普遍開展精神衛(wèi)生教育,對精神病院的根本改革,已經(jīng)解決通透血腦屏障等問題,開發(fā)新的化學物質(zhì),開展環(huán)境治療等都是必需的。⑦由于藥物治療和其他治療方法的繼續(xù)發(fā)展,對癥狀的改善和防止復(fù)發(fā)比現(xiàn)在有進步,但要預(yù)防發(fā)病和完全治愈則是困難的。⑧預(yù)測到該時還不能解決病因,隨著文明的發(fā)展,人際關(guān)系復(fù)雜化以及社會結(jié)構(gòu)的變化等,分裂癥的病態(tài)也會多樣化,故該病不會消失。
相隔15年后(2000年)的第二次調(diào)查認為分裂癥不能攻克的理由如下:
①一種異源性疾病,難以用單一的治療方法去解決。②一種屬于“語言表達的病態(tài)”特征,是不可能調(diào)整的,是在生長發(fā)育過程中所形成的痼疾。③在生物學,尤其是遺傳學方面的問題還是很多,難以突破。④可以和正常人共存生活,但不能徹底共處。⑤難治病人依舊存在。⑥屬于神經(jīng)發(fā)育整體性問題。⑦部分病因可以明了,但還不能全部明了。⑧與社會環(huán)境及人際關(guān)系的多樣性有關(guān),不能解決此點則難以攻克。
當然,也提出了可以攻克的理由如下:
①當前神經(jīng)學科的研究發(fā)展神速,有利于盡早解除謎團。②遺傳學研究速度也快,在探索病因方面必然有許多進展。③對精神分裂癥病人開展綜合治療,確實有效。④可以和正常人共存生活,就認為是“攻克”了。⑤可以整體提高精神分裂癥病人的各種素質(zhì)。⑥近50年來在精神分裂癥的治療方面確實已取得長足進步,再過50年就必然有希望。
若對精神分裂癥這一疾病抱有樂觀態(tài)度,首先要開展相關(guān)研究。眾所周知,精神分裂癥是腦的疾病。在上世紀90年代起,以“腦科學”為中心開展了這方面的研究。其中既有生物學方面的,也有社會一心理學方面的。從生物學角度看,在分子遺傳學方面,開始大家都翹首以待,似乎會有些突破,尤其在連鎖分析及候選基因二方面開展研究,前者認為染色體6q,22q,13q等的位點有發(fā)現(xiàn),后者則在多巴胺的D2 ,D3 ,D4受體亞型和5-羥色胺的5-HT1A, 5-HT2等編碼基因有異常。但進一步再研究則都沒有肯定性證實。2005年,英國Craddock和Owen發(fā)表新觀點,認為精神分裂癥和雙相障礙有共同的遺傳基因,通過NRG1(神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白)、DISQ1(斷裂基因),DAO(腸粘膜上皮絨毛細胞內(nèi)酶)、RGS( G蛋白信號調(diào)節(jié)因子)及BDNF(腦神經(jīng)營養(yǎng)因子)等研究,發(fā)現(xiàn)有共性。并提出“Kraepelin二分法的終結(jié)就此開始”,這是一個新動向,但是否有新突破,還要看今后發(fā)展。
還有,在生化、免疫學方面,各種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NA)、乙酰膽堿(Ach ) ,5一羥色胺(5一HT)等方面也都在進行研究,甚至有內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽等方面,也在不斷研究,但成績都不容樂觀。在影像學方面,包括CT,MRI,SPECT,PET等項目的研究,均發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人的腦室擴大、腦皮層體積減少的情況。其中尤以大腦皮層的前額葉、中腦邊緣系統(tǒng)的變化與精神分裂癥的發(fā)病有關(guān)系?;仡?00年下來對精神分裂癥患者的腦病理檢查,也只有發(fā)現(xiàn)腦組織萎縮、腦結(jié)構(gòu)異常,以側(cè)腦室、第三腦室變化為大,其次是海馬、海馬旁回、杏仁核、額葉及顳葉、小腦蚓部等變化,出現(xiàn)神經(jīng)細胞變化、纖維走向異常等特點。只有研究設(shè)備越先進,才能越深入下去。另外,從各種目前可以著手的生物學工具作廣泛開展研究,如腦電生理、生化免疫、動物實驗、眼球運動等雖有收獲還不大。而且也不是每個病人都會有異常發(fā)現(xiàn),也有很多人并不異常。有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病機制假設(shè),有很多理論,如修正多巴胺理論、神經(jīng)發(fā)育異常論、生化代謝異常理論、其他神經(jīng)內(nèi)分泌學的免疫異常理論等。日本融道男(1998)歸納該病的發(fā)病機制,共有19個。簡單概括為:神經(jīng)遞質(zhì)理論(3個)、腦局部病變理論(3個)、信息處理障礙理論(3個)、易感性模式理論(3個)、心理社會模式理論(4個)、綜合模式(3個)。總之,問題很多,學說依然,只有解決精神分裂癥的病因,才能根本解決治療問題。而病因的解決,有依賴于各類生物學、醫(yī)學尤其是神經(jīng)科學的發(fā)展。神經(jīng)科學的發(fā)展是建筑在生物學的基礎(chǔ)上、生命科學的基礎(chǔ)上的。因此,可以說,當生物學和生命科學研究有所突破時,精神分裂癥病因攻下來的時代就來到了。
另一方面,從精神藥理學角度入手,可以研制出新一代的抗精神病藥。從已了解的資料中,這些抗精神病藥的作用機制非常多樣化,有作用于D2,D3,D4受體的,也有作用于5一HT1A , 5一HT2受體的、有作用于谷氨酸的NMDA( N-甲基-D-天冬氨酸)受體、AMPA(α一氨基羥甲基異惡唑丙酸)受體、KA(海人藻酸)受體、γ一氨基丁酸受體,還有作用于乙酰膽堿受體、σ受體等。
目前,世界上權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥公司正在不遺余力地開發(fā)各種新穎的抗精神病藥。其理想的目標是作用范圍廣、起效迅速、安全性大、不良反應(yīng)小之又小、使用簡便、在體內(nèi)穩(wěn)定作用及維持時間長、既能治療陽性癥狀、陰性癥狀、認知功能損害等障礙,甚至還可以改善人格缺損、提高認知能力。最近即將上市的新藥就有Blonaselin ,Lurasidon以及Bifeprunox也要來上市了,在可預(yù)見的10-20年中,將有30一40種抗精神病藥出現(xiàn),平均每兩年有一新藥上市。從而可以明顯地改善精神分裂癥的病狀。甚至還有一種設(shè)想,就是設(shè)法尋找一種只需一次用藥就可維持患者一生的藥物,或植埋在體內(nèi),或植埋在腦部,讓它慢慢釋放。當然,未來新藥的不斷出現(xiàn),其理想化的程度越來越高,代價也就越高。以我國的情況來看,目前第二代抗精神病藥的制造代價就高出第一代的10倍至100倍,不論是國家的或是個人的支付,醫(yī)療負擔必然十分高昂,在所占醫(yī)療負擔總費用的比例中,也就會明顯增長。
再進一步說,即使生物學方面的研究作繼續(xù)深入時,我們也不能袖手等待。因為在社會一心理學方面完全可以入手。有許多患了精神分裂癥的病人,由于有良好的環(huán)境、溫馨的生活氛圍、相互關(guān)心的人際關(guān)系、周到的康復(fù)措施等等,照樣能使疾病好轉(zhuǎn),并能參加工作、結(jié)婚成家、生育子女,終生平安。所以,決不能認為當患了精神分裂癥后一切都完了,抱有自暴自棄、灰心喪志的心態(tài)。只要通過各種努力,還是有好的結(jié)局的。在我們的隨訪時也發(fā)現(xiàn),許許多多精神分裂癥的病人,到了中年以后,病情都漸漸緩解下來了,能繼續(xù)工作、過著良好的家庭生活。有的甚至連抗精神病藥物都不服了。
Luc Ciompi(1929一)是瑞士的精神科專家。他是當代“瑞士精神科學派”的領(lǐng)頭羊(該學派包括布洛伊勒父子、A. Forel、C. G.榮格等人)。上世紀80年代,他提出了著名的“精神分裂癥發(fā)病機制”又一個理論體系。他經(jīng)過長期隨訪,認為精神分裂癥的愈后還是好的。他的理論要點是稱分裂癥有先天性遺傳的易感性,加上后天壓力所致的代償不足,造成“情感邏輯”(affect一logic)改變而發(fā)病。如果良好的環(huán)境和照顧,可以使病情穩(wěn)定。為此,他親自參與建立“Soteria Berne”社區(qū)服務(wù)場所,證實了他的理論,該活動聞名遐邇,影響極大,至今還在進行著。
因此,對精神分裂癥病人開展生物一藥物-社會一心理方面的全方位照顧,可以明顯提高其療效、改善其愈后。為此,國際上也相繼成立精神分裂癥的“生物一藥物一社會一心理康復(fù)治療協(xié)會”,也是有其良好的心愿的。
6、后記
2001年,上海市各界經(jīng)過重重困難,齊心協(xié)力完成了《上海市精神衛(wèi)生條例》的制訂并隆重***,這是首個精神衛(wèi)生的地方性法規(guī)。***后,一下子提升了精神衛(wèi)生工作的重要性、提升了精神障礙者的社會地位、提升了從事精神衛(wèi)生工作者的自尊感。也使精神衛(wèi)生的相應(yīng)工作更規(guī)范化、科學化、人性化。緊接著,北京、杭州、寧波、無錫等城市也都相應(yīng)***了精神衛(wèi)生的地方性法規(guī)。
那么,國家的《精神衛(wèi)生法》何時可正式頒布呢?
經(jīng)過重重努力,2012年10月28日,全國人大常委會正式通過了《精神衛(wèi)生法》,這是我們精神衛(wèi)生戰(zhàn)線上的大事,也是我國全體公民的大事。最早是在1984年,我國劉協(xié)和教授等就參與起草撰酬精神衛(wèi)生法》,修改有14稿以上,一而再、再而三、三而四,一直難以***。難以***的原因,一是中國地大人多,難以面面俱到;二是經(jīng)濟發(fā)展不一致,難以平衡;三是各種法律排隊待通過,排不上隊;四是不到火燒眉毛不會受重視,五是各種問題都亟待解決、而橫炮又飛過來(如“被精神病”之類悖論)于是一拖再拖。拖了非常久。有個島國,叫基里巴斯,過去也沒有注意過這個國家,他們倒也有“精神衛(wèi)生法”.我們這么大國家,倒反而遲遲***?!毒裥l(wèi)生法》在所有的法律中是屬于小范圍的法律,但它卻也牽動著整個社會的安寧、文明,也涉及到整個社會素質(zhì)的提高、涉及到人類文明的提高。有了《精神衛(wèi)生法》,精神分裂癥病人能得到全面而廣泛的保護,使他們能較好地回歸社會,能體驗到一系列入間的溫暖。而精神衛(wèi)生工作者也更有明顯目標投人工作。
“精神分裂癥”這一名稱,應(yīng)用至今正好有100年了,但查查我國早年的有關(guān)資料,中文表達上一直是用“早發(fā)性癡呆”這個名詞的。日本的資料顯示,他們是在1933年起改稱為“精神分裂癥”,并用漢字書寫。而我國則是在1934年由民國**教育部頒布的《精神病理學名詞》中首次也提到用“精神分裂癥”這一稱呼,估計是從日本傳來的。而該年日本又再改稱為“精神分裂病”,我國則未再跟著改,就一直稱“癥”直到現(xiàn)在。而其間的40年代、50年代初期,在出版若干類專著中,仍稱為“早發(fā)性癡呆”,至50年代中期以后,再統(tǒng)一稱呼為“精神分裂癥”的。
說起“精神分裂癥”這個名稱,因中國漢字的特點,它包涵了很多文字的想象力,從而引起人們的“望文生義”心理現(xiàn)象,會對患了這個病后產(chǎn)生恐怖的、絕望的心情。
想想我們的名字,都是吉利的、陽光的。即使那些壞人的名字、十惡不赦的“**”名字,也都是很光鮮的。推而廣之,什么城市名、街道名、商品名、紀念品名等等,凡是要取名字的,都是好的稱呼、正派的稱呼,而且還要朗朗上口、叫得響亮、光明正大。但為什么與精神病相關(guān)的稱呼就這么討人厭、不受歡迎呢?
從上世紀80年**始,國內(nèi)的很多精神病醫(yī)院都逐漸改名了,叫什么“精神衛(wèi)生中心”、第三人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院等等。其目的也是想改得能使社會人群聽了不刺耳、愉快地接受。
自1995年起,日本首先發(fā)起改名活動了,并聯(lián)系到韓國、新加坡、中國和中國的**、香港地區(qū),廣泛征求意見,是否應(yīng)把“精神分裂癥”名稱改掉?改什么名稱為好?1996年,我開展了二次調(diào)查,一次是對北京、上海、廣州三大城市的精神科醫(yī)師進行書面征詢,共調(diào)查314名(精神科醫(yī)師占96.5 %,平均工作時間15. 09±10. 55年)。結(jié)果為支持改名的為51.5%,不支持改名的40.7% ,二者均可為7. 7%.另一次是通過浙江省的《精神衛(wèi)生通訊(1998》廣泛征求意見,有27個省市的201名讀者參加征答,結(jié)果為支持改名為54. 55 %,不支持改名為41. 62%,二者均可為3.87%.而日本的結(jié)果則是100%支持改名,終于在2002年的橫濱WPA大會上宣布改名,稱作“統(tǒng)合失調(diào)癥”,并于當年9月1日起正式使用。到了這一天,果然整個日本的精神科學界,均使用新的名稱,不再用原有的名稱了。與此同時,他們把“老年癡呆癥”也改為“認知癥”.至現(xiàn)在,又是將近十年了,一致反應(yīng)改得非常好,患者、家屬都很能平靜地接受這個稱呼,醫(yī)患沖突也減少了。由此可見,這個名稱當時有其先進性、時代性,但現(xiàn)在已落后了,不同時代有不同特點,不合時宜的就會慢慢淘汰,這就是科學性、辯證法。
有人認為,***精神分裂癥這一疾病,只有從生物學角度入手。但為什么城市患精神分裂癥的要高于農(nóng)村1倍(甚至1.5倍)呢?以前,我們到法國訪問時,法國同道對我們說,他們約有1 /4的精神科醫(yī)師從事兒童精神疾病的。我當時聽了很驚訝,初以為他們的兒童精神病人很多。后來他們解釋說做好兒童期的精神衛(wèi)生工作,將來這些對象進入青年成年期后,發(fā)生精神疾病的機會就會明顯減少。我聽了以后更為驚訝,贊嘆他們的眼光遠、前瞻性強。聯(lián)想到我國當前農(nóng)村的留守兒童有5000萬,他們中有很多的心理問題。報載(新民晚報,2011.11.7 ),“據(jù)全國婦聯(lián)調(diào)查,中國有5000余萬留守兒童。在江西,流傳著一句順口溜:父母在遠方,身邊無爹娘,讀書無人管,心理悶得慌,安全無保障,生活沒希望。”而城市中的青少年,因應(yīng)試教育等的許多問題也會導致大量的心理障礙。他們之中或許就有很多潛在的精神分裂癥患者,多么可怕!
上海每年推算有5000名青少年新發(fā)生精神分裂癥,其中很多與社會壓力有關(guān),如應(yīng)試教育、家庭暴力、單親家庭、婚戀、就業(yè)等都密切相關(guān)。因此,開展精神衛(wèi)生活動更是需要,這就是需要在社會一心理一文化方面多加努力了。
按上理推算,我們從事精神科工作的專業(yè)人員(醫(yī)師、護士、社會工作者、臨床心理師、精神康復(fù)師等)實在太少了。如精神科醫(yī)師,上海在國內(nèi)還是最多的,約有1000名,但在城市人群中的比例則僅為萬分之0. 41,比WHO規(guī)定的1低,更比美國的2低。記得在上世紀90年代時,東北地區(qū)的同道提出每年的11月1日為“精神科醫(yī)師節(jié)”,是他們自己發(fā)起的,自娛自樂自尊自強自我鼓勵,我當時聽了很覺好笑,現(xiàn)在想想很有必要,認為應(yīng)該搞,最好能寫進《精神衛(wèi)生法》中。
因為精神分裂癥是一個需要長期治療的疾病,必然在經(jīng)濟負擔上要作長期考慮。因此,有關(guān)疾病的經(jīng)濟負擔問題就成為各級**、人們關(guān)注的問題。精神分裂癥治療的直接成本(如美國有關(guān)精神分裂癥的治療開支占全部疾病治療開支的2. 5%,再加上間接成本(約為直接成本的3一4倍)就明顯提高。
另外,因患精神分裂癥后喪失的健康工作能力和生命年(傷殘調(diào)整生命年,DALY,在其他國家的疾病負擔中占據(jù)前25位(中國為第18位),且預(yù)測至2020年時也不會下降。
為此,對精神分裂癥的關(guān)注更為重要,不僅是疾病本身對患者家庭帶來的不良影響,而且也對社會帶來很大負擔。我們要把各方的力量集中起來,以便把精神分裂癥這個疾病對個人、家庭、社會的損害降到最低點。
簡而言之,人類和精神分裂癥這一疾病的較量,是漸漸地從愚昧無知發(fā)展到表面的、再到較熟悉的階段,道路曲折,進步緩慢,至今還未進入完全了解的“自由王國”階段。但前途總是光明的,仰顧未來,總有***它的時候。(完)
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