1.難治性腹水的定義
難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如NSAID)的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL且使用最大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯+呋塞米)仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。
利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排泄減少(<78mmoL/d)。
肝硬化腹水中能達到此定義的難治性腹水者不到l0% 。
2.連續(xù)大量排放腹水
在治療難治性腹水時,連續(xù)大量排放腹水(6~10L)是安全和有效的。
對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入為88mmoL的病人,需要的頻率為每二周排放腹水一次。
排放頻率受到低鈉鹽飲食順應性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmoL,因此,排放6L腹水可排出780mmoL的鈉。對于每天攝入88mmoL鈉鹽且無尿鈉排泄者,由于非尿液排泄的鈉為10mmoL/d,每天有78mmoL的鈉潴留。因此,排放6L腹水所含的鈉相當于10天的潴留量,排放10L腹水相當于l7天的潴留量。
如果病人的尿鈉排泄大于0,應該減少上述排放腹水的頻率。
如果病人不到2周就需要排放10L腹水,說明沒有順從低鹽飲食。
推薦在大量排放腹水(>5L)后立即靜脈輸入膠體替代物,例如,每升腹水6~8克白蛋白,以緩解血管內(nèi)低血容量,防止血管收縮因子和抗排鈉系統(tǒng)的激活以及腎功能的損害。右旋糖苷70(中分子右旋糖苷)的效果比白蛋白差。如果腹水排放小于5L,不必用膠體替代物。
3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流
TIPSS是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流。
TIPSS是難治性腹水的一種有效治療手段。肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應。
4.腹腔頸靜脈分流
腹腔頸靜脈分流(如LeVeen或Denver分流)難以長期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維化,與標準療法相比,生存率并不增加。
利尿劑無效的病人,且不準備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者(由于有多個手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水)可作腹腔頸靜脈分流。
5.肝移植
在肝硬化病人中,標準的藥物療法難以治療者,6個月生存率大約為50% ,12個月生存率大約為25%。
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