自Halsted提出乳腺癌根治術(shù)后的一個多世紀(jì)以來，乳腺癌的治療已從單純手術(shù)切除發(fā)展為全身性綜合治療，而新輔助化療在乳腺癌的綜合性治療中占有很重要的地位。

    Haagensen和Stout最早提出新輔助化療這一概念，當(dāng)初是作為不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療或起始化療，特別是2001年NSABP B-**型隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前化療療效至少與術(shù)后輔助化療一致，并發(fā)現(xiàn)許多原本不可手術(shù)患者術(shù)前化療后接受了手術(shù)治療，明顯改善了生存期。

    在過去十年中，蒽環(huán)類和紫杉烷類一直是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療藥物。如何聯(lián)合使用新輔助化療藥物，會給患者帶來更大的受益？如何優(yōu)化新輔助藥物使用順序，會更好的改善病理完全緩解？近日，一篇名為“乳腺癌新輔助化療：有何進(jìn)展？”的文章在線發(fā)表于2013年12月19日的柳葉刀腫瘤學(xué)上，會為我們帶來答案。

    新輔助化療是一個公認(rèn)的方法，用于局部晚期乳腺癌的治療。術(shù)前治療讓很多患者接受保乳手術(shù)，并且提供預(yù)后信息，這樣可以指導(dǎo)治療方法的選擇以最大限度的提高反應(yīng)程度（即病理完全緩解[pCR]）。

    目前，接受適當(dāng)?shù)男螺o助化療方案后，約有20%患者達(dá)到pCR,新輔助化療方案包括紫杉烷類和蒽環(huán)類藥物，HER2陽性乳腺癌的抗HER2藥物。據(jù)報道，在患者亞組（例如三陰性的和HER2陽性的乳腺癌患者）和接受靶向治療組中，pCR出現(xiàn)改善。

    下一步就是改進(jìn)這些結(jié)果。新輔助治療對于快速測試新方案是一個合適的場景，可以采用pCR為終點(diǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)最近強(qiáng)調(diào)，以終點(diǎn)例如pCR為依據(jù)授權(quán)新藥的加速審批，pCR可能會合理預(yù)測存活率。

    在Neo-tAnGo研究中，Helena Earl和他的同事們討論了，吉西他濱+紫杉醇的意義和表柔比星+環(huán)磷酰胺+紫杉醇（聯(lián)合或不聯(lián)合西他濱）用藥排序。研究者們得出結(jié)論，聯(lián)合吉西他濱對pCR率沒有優(yōu)勢：404名患者給予表柔比星+環(huán)磷酰胺然后紫杉醇，出現(xiàn)pCR的患者數(shù)為70（17%），對比408名患者接受聯(lián)合吉西他濱的pCR為71（17%），P值為0.98.相反，新輔助化療中最先使用紫杉烷類會出現(xiàn)pCR改善：406名患者給予紫杉醇聯(lián)合或者不聯(lián)合吉西他濱序貫表柔比星+環(huán)磷酰胺達(dá)到pCR的數(shù)量為80（20%）人，對比406名患者最先使用表柔比星+環(huán)磷酰胺出現(xiàn)pCR為59（15%），P值為0.03.

    吉西他濱的添加沒有出現(xiàn)顯著的效果并不奇怪，這與新輔助試驗中已經(jīng)報道的一項大型3期隨機(jī)臨床試驗的結(jié)論一致。然而，這些結(jié)果證實了新輔助試驗與大型輔助試驗的結(jié)果預(yù)期值，取得了大致相同的結(jié)論。

    關(guān)于Neo-tAnGo5研究的報道中，紫杉烷類首位排序使pCR得到改善，并沒有轉(zhuǎn)化為無病生存期和總生存期提高。這個結(jié)論可能與pCR（20% vs 15%）差異盡管有意義，但是差值太小有關(guān)系?？傮w的低pCR（17%）可能與異質(zhì)性群體有關(guān)，其中包括炎性乳腺癌患者。

    新輔助治療療效的解釋可能是因為選擇性的集中在乳腺癌特異性亞型上而得到了改善。Neo-tAnGo研究，與過去幾年在新輔助試驗中完成的大多數(shù)研究一樣，沒有考慮腫瘤生物學(xué)潛在的異質(zhì)性。根據(jù)固有的乳腺癌亞型，預(yù)后良好和預(yù)后不佳患者的pCR治療效果的幅度可能不同。von Minckwitz和他的同事們根據(jù)選定的亞型，研究七個隨機(jī)試驗中6377例已接受蒽環(huán)類和紫杉烷類新輔助化療的原發(fā)性乳腺癌患者的pCR值。他們得出結(jié)論，pCR對于三陰性，luminalB型（HER2陰性），和non-luminal型（HER2陽性）的乳腺癌患者是一個很好的替代終點(diǎn)，而對luminal A 和luminal B/HER2陽性的乳腺癌患者不適用。

    Earl和他的同事們的試驗解釋，對pCR應(yīng)根據(jù)亞型予以考慮。雖然根據(jù)HER2和激素受體狀態(tài)調(diào)整了結(jié)果，但是紫杉烷類最先排序使用的信息被限制于某些亞群（例如，HER2陽性乳腺癌）。在研究中使用的方案不能被視為目前HER2陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，因為沒有使用靶向的抗HER2藥物。在ACOSOG Z1041試驗中，紫杉烷類最先排序的意義在新輔助試驗中對HER2陽性乳腺癌患者沒有表現(xiàn)出來。在蒽環(huán)類藥物序貫紫杉烷類+曲伐珠單抗對比紫杉烷類藥物序貫蒽環(huán)類+曲伐珠單抗這兩個方案的分析中，乳腺或者淋巴結(jié)的pCR率沒有差異。

    總體而言，紫杉烷類最先排序使用對于局部晚期乳腺癌的新輔助化療是一個合理的選擇。Earl和他同事們的研究結(jié)果，強(qiáng)化了這種排序療效的有效證據(jù)。在未來的試驗中，乳腺癌應(yīng)該被視為一種同質(zhì)性疾病直到新的證據(jù)支持一種不同的觀點(diǎn)。然而，我們會考慮表明這種疾病生物異質(zhì)性的可用信息。因此，通過國際合作，根據(jù)假設(shè)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，量身定制的新輔助治療研究應(yīng)著眼于選擇特定的患者群體。這一戰(zhàn)略將在局部晚期乳腺癌患者的個體化治療取得關(guān)鍵的進(jìn)展。

    關(guān)于Neo-tAnGo研究的資訊詳情：【Lancet】如何優(yōu)化早期乳腺癌新輔助化療用藥順序