糖尿病神經(jīng)病變(DPN)是因多種病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。目前，在我國(guó)糖尿病患者群體中，60％以上的糖尿病患者均伴有不同程度的神經(jīng)病變。DPN不僅增加糖尿病患者的死亡率，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

一

糖尿病患者為何會(huì)發(fā)生神經(jīng)病變？

目前醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，DPN主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號(hào)通路異常等多種機(jī)制所導(dǎo)致的一系列病理生理變化相關(guān)。

1.糖尿病患者血糖過高是導(dǎo)致神經(jīng)病變的重要因素，高血糖通過多元醇途徑、糖酵解途徑、己糖胺途徑、晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑等單獨(dú)或共同作用導(dǎo)致細(xì)胞Na+‐K+‐ATP酶表達(dá)下調(diào)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙、DNA損傷、炎癥信號(hào)增強(qiáng)及炎癥因子水平升高，最終造成神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮血管細(xì)胞等細(xì)胞的損傷。

2.糖尿病患者往往伴隨血脂異常，Toll樣受體4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、氧化低密度脂蛋白受體1信號(hào)通路等，單獨(dú)或共同作用導(dǎo)致導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥信號(hào)增強(qiáng)及炎癥因子水平升高。

3.胰島素缺乏或胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素信號(hào)通路異常，可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)信號(hào)缺失，抑制神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。

4.糖尿病微循環(huán)障礙可導(dǎo)致缺氧，從而引起神經(jīng)元等細(xì)胞的損傷，促使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。

糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制圖：

注：AGE為糖基化終末產(chǎn)物；LDL‐C為低密度脂蛋白膽固醇；Ox‐LDL‐C為氧化低密度脂蛋白膽固醇；FFA為游離脂肪酸；GLUT為葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體；RAGE為晚期糖基化終產(chǎn)物受體；LOX1為氧化低密度脂蛋白受體1；TLR4為Toll樣受體4；PI3K為磷脂酰肌醇‐3激酶；Akt為蛋白激酶B；ROS為活性氧簇；

備注：圖片引用自糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）

二

DPN如何進(jìn)行預(yù)防？

DPN早期的臨床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時(shí)，其往往已處于不可逆階段。因此，積極預(yù)防和早期干預(yù)DPN尤為重要。

1.糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖以預(yù)防和延緩DPN的發(fā)生發(fā)展，尤其是早期血糖控制更具有重要意義。

2.所有T2DM患者確診時(shí)和T1DM患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行DPN篩查。隨后至少每年篩查1次。盡可能做到早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩疾病進(jìn)展，減少治療成本。

3.戒煙及血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預(yù)防DPN發(fā)生的重要措施，可降低DPN的發(fā)病率。

4.運(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生，有助于DPN的防治。

三

DPN如何治療？

DPN的發(fā)病率和嚴(yán)重程度與高血糖的持續(xù)時(shí)間和血糖水平呈正相關(guān)，因此嚴(yán)格控制血糖是治療DPN的首要策略，此外健康的生活方式對(duì)于疾病的治療也具有一定的意義。在此基礎(chǔ)上可針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；對(duì)于DPN治療過程中出現(xiàn)的一些臨床癥狀例如糖尿病神經(jīng)病理性疼痛、直立性低血壓、糖尿病胃輕癱等亦需要對(duì)癥治療。

四

DPN的治療藥物有哪些？

當(dāng)患者確診為DPN后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早合理的進(jìn)行藥物治療，延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

(一)、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的藥物治療

DPN是糖尿病的并發(fā)癥之一，對(duì)于DPN的治療首先要使用二甲雙胍、阿卡波糖等降糖藥對(duì)患者進(jìn)行降糖治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)于明確伴發(fā)神經(jīng)病變的患者可針對(duì)其發(fā)病機(jī)制治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等。臨床上常見治療藥物分類及用法如下表：

 

 

(二)、糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療

盡早干預(yù)，快速緩解疼痛，保證睡眠為鎮(zhèn)痛重點(diǎn)，也是藥物治療干預(yù)的基本策略。醫(yī)生需要根據(jù)疼痛評(píng)估、患者睡眠障礙和情緒改變等因素合理選擇治療方案，并依據(jù)患者疼痛變化和藥物治療反應(yīng)調(diào)整后續(xù)鎮(zhèn)痛治療方案。臨床上常用于治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物如下表所示：

 

(三)、其他對(duì)癥治療

1.體位性低血壓

首先，需要評(píng)估和調(diào)整目前用藥，停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物(包括多巴胺能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物及各種降壓藥物等)；其次，通過充分的飲水、高鈉飲食等非藥物治療措施改善癥狀；最后，若上述措施無法達(dá)到滿意的療效，則需開始藥物治療。

目前臨床上常治療體位性低血壓的藥物有米多君和屈昔多巴。另外，亦推薦使用氟氫可的松和吡啶斯的明等藥物。建議藥物治療首先從單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。

2.糖尿病胃輕癱

改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等對(duì)改善癥狀有幫助。出現(xiàn)胃輕癱癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停用對(duì)胃動(dòng)力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等。對(duì)于嚴(yán)重的胃輕癱患者，可考慮短期使用使用胃復(fù)安用于改善胃動(dòng)力。另外，研究發(fā)現(xiàn)，靜脈使用紅霉素可改善糖尿病胃輕癱患者的胃腸動(dòng)力，但需要注意可能發(fā)生菌群失調(diào)的不良反應(yīng)。

 

總結(jié)：

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能與代謝紊亂、微血管病變及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的減少等多方面的因素有關(guān)?？舍槍?duì)其發(fā)病機(jī)制及臨床實(shí)際情況合理選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、抗氧化應(yīng)激藥、微循環(huán)改善藥等治療藥物。對(duì)于神經(jīng)性疼痛、體位性低血壓等臨床癥狀，應(yīng)合理選用相應(yīng)藥物對(duì)癥治療，提高患者生活質(zhì)量。

 

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(6):540-557.

[3]鄧昂,唐崑,陸進(jìn).痛性糖尿病神經(jīng)病變的鎮(zhèn)痛藥物治療管理及藥師干預(yù)[C].//2015年中國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第十一屆中國(guó)臨床藥師論壇論文集.2015:1-7.

[4]劉紫云,衛(wèi)重娟.氧化應(yīng)激學(xué)說在糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制中的作用及相關(guān)治療(綜述)[C].2020:77-79.