百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒

    講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

    醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計(jì)，2011年中國(guó)住院人均花費(fèi)6632元，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。

    但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？

    在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號(hào)和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。

    “普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號(hào)-診療-手術(shù)-買(mǎi)藥等步驟。在這個(gè)過(guò)程中，掛號(hào)費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他告訴中國(guó)青年報(bào)記者，“掛號(hào)費(fèi)再高，也不會(huì)高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”

    既然如此，為何有醫(yī)院的專(zhuān)家號(hào)賣(mài)出“天價(jià)”？楊建林主任認(rèn)為，有需求才有“黃牛”市場(chǎng)，而一部分患者沒(méi)必要非得找專(zhuān)家看病。另外，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專(zhuān)家號(hào)，來(lái)避免醫(yī)療資源被浪費(fèi)，在他看來(lái)也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

    楊建林主任告訴記者，醫(yī)護(hù)人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高。“我國(guó)的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用，患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān)，很容易導(dǎo)致一部分人無(wú)法承受。”

    某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生，給中國(guó)青年報(bào)記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過(guò)程中，植入一個(gè)支架的費(fèi)用是3萬(wàn)多一點(diǎn)，住院費(fèi)一天是700元左右，檢查化驗(yàn)費(fèi)3000多元，藥品約2000多元，醫(yī)生診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)加起來(lái)不到2000元。基本上，整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用4萬(wàn)多元，其中，檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)占在5%以上，耗材費(fèi)用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的4%。

    “但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術(shù)，成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說(shuō)。

    在楊建林主任看來(lái)，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了一個(gè)大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買(mǎi)不到了。”楊建林主任感覺(jué)，從2000年開(kāi)始，藥品開(kāi)始越來(lái)越重包裝、輕質(zhì)量，過(guò)度包裝背后是價(jià)格的翻番。

    他認(rèn)為，醫(yī)院在對(duì)藥商進(jìn)行招標(biāo)的時(shí)候，不能光看哪家藥商的實(shí)力雄厚，規(guī)模宏大，利潤(rùn)豐厚，而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)。“因?yàn)樗麄冎阑颊咝枰檬裁此帲卣夷切┘冉?jīng)濟(jì)又實(shí)惠的藥品。”他說(shuō)，“這能大大降低高價(jià)格藥品的購(gòu)入，百姓用藥的費(fèi)用也就降低了。”

    在楊建林看來(lái)，看病貴不貴，還在于醫(yī)患間的認(rèn)識(shí)與溝通。

    “在我所接觸的病人當(dāng)中，抱怨‘看病貴’的人其實(shí)并不多。”他說(shuō)，“因?yàn)樵谖覀冊(cè)\療之前或是診療過(guò)程中，會(huì)對(duì)治療的流程作一個(gè)基本介紹?？词裁床?，花什么錢(qián)，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒(méi)有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán)，絕大多數(shù)人是能接受的。”

    “按病種付費(fèi)”破了大處方，能保證“療效好”嗎

    講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林

    去年8月1日起，“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在北京6家醫(yī)院開(kāi)始了試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過(guò)度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)計(jì)委部長(zhǎng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

    “套餐”怎么吃？

    通俗地講，就是把108個(gè)常見(jiàn)病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費(fèi)用不能超過(guò)這個(gè)“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。

    “以前按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’?，F(xiàn)在試點(diǎn)按單病種限價(jià)收費(fèi)，在我們醫(yī)院，對(duì)抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點(diǎn)醫(yī)院之一。他告訴中國(guó)青年報(bào)記者，“但我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費(fèi)，有點(diǎn)超前。”

    比如，既然定“上限”了，是否會(huì)犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚(yáng)長(zhǎng)避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來(lái)，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目，一個(gè)都不少”。但此舉在他看來(lái)，又過(guò)于機(jī)械。

    “像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫(xiě)變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機(jī)械化的，流程上寫(xiě)著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫(xiě)著用1個(gè)注射器，結(jié)果用了兩個(gè)注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測(cè)的，這樣試圖用一個(gè)框子來(lái)‘框住’花費(fèi)，能適應(yīng)千差萬(wàn)別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”

    此外，李春林認(rèn)為，限價(jià)也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機(jī)制，要用技術(shù)來(lái)承擔(dān)，但設(shè)置上限后，費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方案，對(duì)患者不利。”

    他舉例說(shuō)，比如，腫瘤病人來(lái)了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個(gè)檢查過(guò)程。“如果按病種付費(fèi)，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬(wàn)元，在化驗(yàn)的過(guò)程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒(méi)搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴(yán)重的問(wèn)題。”

    李春林認(rèn)為，如果從解決“看病貴”的角度評(píng)價(jià)，按病種付費(fèi)的確是一個(gè)辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問(wèn)題”。“就像在餐館里吃飯，如果說(shuō)目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”

    權(quán)衡以上利弊，他認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)。“如果要實(shí)施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)保。”

    “三甲”醫(yī)院該用來(lái)治療，基層醫(yī)院該用來(lái)養(yǎng)病

    講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）

    “病人一有病，排隊(duì)掛號(hào)、候診、取藥都排大長(zhǎng)隊(duì)，動(dòng)輒就用一天工夫。等待的結(jié)果是，只見(jiàn)了醫(yī)生5分鐘，感覺(jué)自己沒(méi)受到重視，怨聲載道，這樣的情況實(shí)在太多了。”北京積水潭骨科醫(yī)生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。

    在他看來(lái)，“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病，習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院。“但事實(shí)上，有些病癥不一定要看專(zhuān)家號(hào)，有的在縣級(jí)醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院，完全可以解決。”

    醫(yī)改專(zhuān)家早已提出，“看病難”現(xiàn)象說(shuō)到底，是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天，不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地，大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi)，小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒(méi)用上。

    但在李毅看來(lái)，原則上，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療，不負(fù)責(zé)養(yǎng)病，養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。

    “一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專(zhuān)家人數(shù)是有限的，大家都等著專(zhuān)家看病，實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭(zhēng)搶醫(yī)療資源，在搶醫(yī)生。小病占去了專(zhuān)家的一大部分時(shí)間，他能留給真正需要的患者的時(shí)間，就被大大壓縮了。”

    李毅醫(yī)生告訴中國(guó)青年報(bào)記者，醫(yī)生們常說(shuō)“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”。“誤診后果很?chē)?yán)重，對(duì)于疾病的敏感性，基層醫(yī)生是不夠的，而且在診斷無(wú)把握的情況下，盲目治療也是問(wèn)題所在。”

    但在基層醫(yī)院養(yǎng)病，對(duì)患者卻是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

    “基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比，床位費(fèi)便宜，一些藥品價(jià)格也低。”他說(shuō)。衛(wèi)計(jì)委公布的《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，基層醫(yī)院的門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元，住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元；二級(jí)醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級(jí)醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。

    此外，基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢(shì)，副作用小、降成本效果好。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來(lái)處理康復(fù)問(wèn)題，往往“物美價(jià)廉”。

    我國(guó)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出，爭(zhēng)取到2015年，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。

    怎么做到這一點(diǎn)？

    李毅醫(yī)生認(rèn)為，這必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平。“只有專(zhuān)業(yè)水平能滿足病人的需要時(shí)，才會(huì)有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院就診。其次，**要加大投入力度，提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進(jìn)入才的重要保障，人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。”

    而基層醫(yī)院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫(yī)生”的待遇。李毅舉例說(shuō)：“我所在的醫(yī)院，屬于北京市很不錯(cuò)的醫(yī)院，我的收入也就是4000元左右，經(jīng)濟(jì)壓力已經(jīng)很大了。說(shuō)到基層醫(yī)院的醫(yī)生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問(wèn)題。

    ”在這樣的條件下，是不可能要求醫(yī)護(hù)人員提高從業(yè)素養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)職業(yè)精神的。“他說(shuō)。

    醫(yī)患關(guān)系差，可能引導(dǎo)醫(yī)生治病盯住”短平快“

    講述者：北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)生 劉彥國(guó)

    ”醫(yī)患關(guān)系緊張，最終受傷的是病人。因?yàn)樗赡芤龑?dǎo)一些醫(yī)生有意無(wú)意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時(shí)，可能會(huì)讓治病成了‘但求無(wú)過(guò)’的表面工程、短期工程。“劉彥國(guó)醫(yī)生這樣概括他眼中醫(yī)患對(duì)立的”毒果“。

    劉彥國(guó)醫(yī)生告訴記者，醫(yī)患關(guān)系不好，首先會(huì)引導(dǎo)一些醫(yī)生”挑病人“。”當(dāng)手里同時(shí)有幾十個(gè)病人的住院條時(shí)，那些危重的、年紀(jì)大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術(shù)難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。“

    他表示，在一些專(zhuān)科醫(yī)院，這種現(xiàn)象相對(duì)更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡(jiǎn)單的病人。”所謂‘簡(jiǎn)單’，就是手術(shù)好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫(yī)生也沒(méi)有被罵、被打的危險(xiǎn)。醫(yī)患雙方‘皆大歡喜’，問(wèn)題是被‘挑出去’的病人怎么辦？“

    讓治療變得小心翼翼，是劉彥國(guó)醫(yī)生眼中的第二個(gè)”毒果“。因?yàn)?rdquo;醫(yī)生常常會(huì)把醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常“。

    他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時(shí)，如果嚴(yán)格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴(yán)重毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。”這時(shí)，醫(yī)生會(huì)怎么選？如果醫(yī)患雙方很好溝通，對(duì)于毒副作用彼此有‘共擔(dān)’意識(shí)，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫(yī)生會(huì)以‘不出事’為首要原則，把劑量適當(dāng)降下來(lái)些。“在劉彥國(guó)醫(yī)生看來(lái)，醫(yī)療的首要目的應(yīng)該是療效，”為了所謂的‘安全’而減少劑量，對(duì)病人是好是壞？難說(shuō)。“

    保守不止體現(xiàn)在用藥上，劉彥國(guó)認(rèn)為，它甚至讓醫(yī)生對(duì)病人說(shuō)話，都越來(lái)越像”外交辭令“。

    ”比如放在10年前，當(dāng)你肺里有個(gè)小結(jié)節(jié)時(shí)，如果有90%的把握是良性的，醫(yī)生會(huì)告訴你‘沒(méi)事，記得3個(gè)月后再做個(gè)CT，觀察一下就行’。這對(duì)病人是極大的寬慰。“但在醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)生不再用這種”擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)“的說(shuō)法了，他們會(huì)考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說(shuō)給你聽(tīng)，以免被”算后賬“。

    ”當(dāng)你檢查了一大通，醫(yī)生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時(shí)，病人會(huì)怎么想？其實(shí)，醫(yī)生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買(mǎi)安心’。“

    然而，劉彥國(guó)醫(yī)生眼中最大的醫(yī)患對(duì)立”毒果“，恐怕是治病在一些醫(yī)生那里，正在變成面子工程、短期工程。

    ”拿我們常做的肺癌手術(shù)舉例吧。醫(yī)生在給一個(gè)腫瘤病人做手術(shù)時(shí)，如果腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)‘粘’得比較緊，一個(gè)職業(yè)精神比較強(qiáng)的醫(yī)生，會(huì)非常仔細(xì)地剝離腫瘤，一定要把它切除趕緊。但代價(jià)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷面大，而且會(huì)增加術(shù)中大出血和術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)，如果病人家屬不好說(shuō)話，對(duì)這些副作用和風(fēng)險(xiǎn)性全然不理解、不接受，有的醫(yī)生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來(lái)，手術(shù)時(shí)間短，病人創(chuàng)傷面小，術(shù)后恢復(fù)還快，病人和家屬都能高高興興地回家。“但是，后者可能過(guò)3個(gè)月腫瘤就復(fù)發(fā)了，而前者，也許3年都不會(huì)復(fù)發(fā)。

    ”3個(gè)月還是3年，對(duì)病人性命攸關(guān)。當(dāng)治療被迫成為面子工程、短期工程時(shí)，誰(shuí)之過(guò)？誰(shuí)受害？“劉彥國(guó)憂心忡忡地反問(wèn)。