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百姓眼中“看病貴”,醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒
講述者:北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
醫(yī)改正在積跬步。其中,“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計(jì),2011年中國(guó)住院人均花費(fèi)6632元,相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。
但在抱怨背后,你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里?
在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中,“看病貴”主要不是貴在掛號(hào)和診療上,而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
“普通病人的看病流程都差不多,基本上是掛號(hào)-診療-手術(shù)-買(mǎi)藥等步驟。在這個(gè)過(guò)程中,掛號(hào)費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因。”他告訴中國(guó)青年報(bào)記者,“掛號(hào)費(fèi)再高,也不會(huì)高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”
既然如此,為何有醫(yī)院的專(zhuān)家號(hào)賣(mài)出“天價(jià)”?楊建林主任認(rèn)為,有需求才有“黃牛”市場(chǎng),而一部分患者沒(méi)必要非得找專(zhuān)家看病。另外,一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專(zhuān)家號(hào),來(lái)避免醫(yī)療資源被浪費(fèi),在他看來(lái)也不是治本之策,反而抬升了“看病貴”。
楊建林主任告訴記者,醫(yī)護(hù)人力成本也不高,手術(shù)耗材的成本卻高,好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高。“我國(guó)的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一,各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用,患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān),很容易導(dǎo)致一部分人無(wú)法承受。”
某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生,給中國(guó)青年報(bào)記者算了一筆賬:一次心血管手術(shù)過(guò)程中,植入一個(gè)支架的費(fèi)用是3萬(wàn)多一點(diǎn),住院費(fèi)一天是700元左右,檢查化驗(yàn)費(fèi)3000多元,藥品約2000多元,醫(yī)生診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)加起來(lái)不到2000元。基本上,整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用4萬(wàn)多元,其中,檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)占在5%以上,耗材費(fèi)用占80%以上,醫(yī)療人力成本僅占不到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的4%。
“但這也分情況,不同的病,成本比例不一。做不做手術(shù),成本構(gòu)成也不一樣。”這位心血管醫(yī)生說(shuō)。
在楊建林主任看來(lái),藥品也是造成“看病貴”的一方面,尤其在不需要做手術(shù)的診療中,它占了一個(gè)大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的,但在很多醫(yī)院已經(jīng)買(mǎi)不到了。”楊建林主任感覺(jué),從2000年開(kāi)始,藥品開(kāi)始越來(lái)越重包裝、輕質(zhì)量,過(guò)度包裝背后是價(jià)格的翻番。
他認(rèn)為,醫(yī)院在對(duì)藥商進(jìn)行招標(biāo)的時(shí)候,不能光看哪家藥商的實(shí)力雄厚,規(guī)模宏大,利潤(rùn)豐厚,而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo)。“因?yàn)樗麄冎阑颊咝枰檬裁此帲卣夷切┘冉?jīng)濟(jì)又實(shí)惠的藥品。”他說(shuō),“這能大大降低高價(jià)格藥品的購(gòu)入,百姓用藥的費(fèi)用也就降低了。”
在楊建林看來(lái),看病貴不貴,還在于醫(yī)患間的認(rèn)識(shí)與溝通。
“在我所接觸的病人當(dāng)中,抱怨‘看病貴’的人其實(shí)并不多。”他說(shuō),“因?yàn)樵谖覀冊(cè)\療之前或是診療過(guò)程中,會(huì)對(duì)治療的流程作一個(gè)基本介紹??词裁床?,花什么錢(qián),建議病人哪些檢查必須做,哪些檢查沒(méi)有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚,給他們更充分的知情權(quán)、選擇權(quán),絕大多數(shù)人是能接受的。”
“按病種付費(fèi)”破了大處方,能保證“療效好”嗎
講述者:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
去年8月1日起,“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”,在北京6家醫(yī)院開(kāi)始了試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過(guò)度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式,被衛(wèi)計(jì)委部長(zhǎng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
“套餐”怎么吃?
通俗地講,就是把108個(gè)常見(jiàn)病種“打包”,根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,分成若干組,每組確定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)“上限”。同組的病人從入院到治好出院,治療費(fèi)用不能超過(guò)這個(gè)“上限”,否則由醫(yī)院“埋單”。
“以前按項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)生容易多做檢查,從而助推了‘看病貴’?,F(xiàn)在試點(diǎn)按單病種限價(jià)收費(fèi),在我們醫(yī)院,對(duì)抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院,正是試點(diǎn)醫(yī)院之一。他告訴中國(guó)青年報(bào)記者,“但我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差,這種情況下,若單一地搞單病種收費(fèi),有點(diǎn)超前。”
比如,既然定“上限”了,是否會(huì)犧牲患者的治療效果?李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院,為了“揚(yáng)長(zhǎng)避短”,采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理,即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來(lái),按標(biāo)準(zhǔn)化流程走,不能更改或省略,以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目,一個(gè)都不少”。但此舉在他看來(lái),又過(guò)于機(jī)械。
“像做漢堡包一樣,兩片面包中間,是先夾肉還是先夾生菜?順序不能變。一旦變了,要在電腦上一一填寫(xiě)變了什么,為什么變,很繁瑣,加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示,“更重要的是,看病不是這么機(jī)械化的,流程上寫(xiě)著第3天換藥,但病人吸收很快,第2天就需要換藥;流程上寫(xiě)著用1個(gè)注射器,結(jié)果用了兩個(gè)注射器;再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測(cè)的,這樣試圖用一個(gè)框子來(lái)‘框住’花費(fèi),能適應(yīng)千差萬(wàn)別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎?”
此外,李春林認(rèn)為,限價(jià)也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機(jī)制,要用技術(shù)來(lái)承擔(dān),但設(shè)置上限后,費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù),這時(shí)醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方案,對(duì)患者不利。”
他舉例說(shuō),比如,腫瘤病人來(lái)了,醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷,“搞清楚了再治”,但這需要一個(gè)檢查過(guò)程。“如果按病種付費(fèi),醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬(wàn)元,在化驗(yàn)的過(guò)程中就花完了,那就只能直接手術(shù)。在沒(méi)搞明白病情的前提下手術(shù),是非常嚴(yán)重的問(wèn)題。”
李春林認(rèn)為,如果從解決“看病貴”的角度評(píng)價(jià),按病種付費(fèi)的確是一個(gè)辦法,但“基本醫(yī)療只解決基本問(wèn)題”。“就像在餐館里吃飯,如果說(shuō)目的就是吃飽,那么,服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”
權(quán)衡以上利弊,他認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)。“如果要實(shí)施這一方案并根治‘看病貴’,第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)保。”
“三甲”醫(yī)院該用來(lái)治療,基層醫(yī)院該用來(lái)養(yǎng)病
講述者:北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
“病人一有病,排隊(duì)掛號(hào)、候診、取藥都排大長(zhǎng)隊(duì),動(dòng)輒就用一天工夫。等待的結(jié)果是,只見(jiàn)了醫(yī)生5分鐘,感覺(jué)自己沒(méi)受到重視,怨聲載道,這樣的情況實(shí)在太多了。”北京積水潭骨科醫(yī)生李毅,這樣概括他眼中的“看病難”。
在他看來(lái),“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病,習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院。“但事實(shí)上,有些病癥不一定要看專(zhuān)家號(hào),有的在縣級(jí)醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院,完全可以解決。”
醫(yī)改專(zhuān)家早已提出,“看病難”現(xiàn)象說(shuō)到底,是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備,這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天,不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地,大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi),小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒(méi)用上。
但在李毅看來(lái),原則上,“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療,不負(fù)責(zé)養(yǎng)病,養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。
“一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專(zhuān)家人數(shù)是有限的,大家都等著專(zhuān)家看病,實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭(zhēng)搶醫(yī)療資源,在搶醫(yī)生。小病占去了專(zhuān)家的一大部分時(shí)間,他能留給真正需要的患者的時(shí)間,就被大大壓縮了。”
李毅醫(yī)生告訴中國(guó)青年報(bào)記者,醫(yī)生們常說(shuō)“不怕誤診,就怕漏診”,這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”。“誤診后果很?chē)?yán)重,對(duì)于疾病的敏感性,基層醫(yī)生是不夠的,而且在診斷無(wú)把握的情況下,盲目治療也是問(wèn)題所在。”
但在基層醫(yī)院養(yǎng)病,對(duì)患者卻是個(gè)不錯(cuò)的選擇。
“基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比,床位費(fèi)便宜,一些藥品價(jià)格也低。”他說(shuō)。衛(wèi)計(jì)委公布的《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,基層醫(yī)院的門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元,住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元,住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元;二級(jí)醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元、4564.2元、489.0元;三級(jí)醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外,基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢(shì),副作用小、降成本效果好。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來(lái)處理康復(fù)問(wèn)題,往往“物美價(jià)廉”。
我國(guó)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出,爭(zhēng)取到2015年,實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。
怎么做到這一點(diǎn)?
李毅醫(yī)生認(rèn)為,這必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平。“只有專(zhuān)業(yè)水平能滿足病人的需要時(shí),才會(huì)有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院就診。其次,**要加大投入力度,提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進(jìn)入才的重要保障,人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。”
而基層醫(yī)院要吸引人才,必須加大投入,提高“赤腳醫(yī)生”的待遇。李毅舉例說(shuō):“我所在的醫(yī)院,屬于北京市很不錯(cuò)的醫(yī)院,我的收入也就是4000元左右,經(jīng)濟(jì)壓力已經(jīng)很大了。說(shuō)到基層醫(yī)院的醫(yī)生,收入在一兩千元左右,解決家庭生活也許都成問(wèn)題。
”在這樣的條件下,是不可能要求醫(yī)護(hù)人員提高從業(yè)素養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)職業(yè)精神的。“他說(shuō)。
醫(yī)患關(guān)系差,可能引導(dǎo)醫(yī)生治病盯住”短平快“
講述者:北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)生 劉彥國(guó)
”醫(yī)患關(guān)系緊張,最終受傷的是病人。因?yàn)樗赡芤龑?dǎo)一些醫(yī)生有意無(wú)意地‘躲避’危重病人,傾向于很保守的治療,并且看病盯住‘短平快’。有時(shí),可能會(huì)讓治病成了‘但求無(wú)過(guò)’的表面工程、短期工程。“劉彥國(guó)醫(yī)生這樣概括他眼中醫(yī)患對(duì)立的”毒果“。
劉彥國(guó)醫(yī)生告訴記者,醫(yī)患關(guān)系不好,首先會(huì)引導(dǎo)一些醫(yī)生”挑病人“。”當(dāng)手里同時(shí)有幾十個(gè)病人的住院條時(shí),那些危重的、年紀(jì)大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術(shù)難度高的病人,就可能被‘婉言相拒’。“
他表示,在一些專(zhuān)科醫(yī)院,這種現(xiàn)象相對(duì)更明顯,由于其本身的輔助科室不好,更傾向于接收簡(jiǎn)單的病人。”所謂‘簡(jiǎn)單’,就是手術(shù)好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣,病人能很快出院,家屬高興,醫(yī)生也沒(méi)有被罵、被打的危險(xiǎn)。醫(yī)患雙方‘皆大歡喜’,問(wèn)題是被‘挑出去’的病人怎么辦?“
讓治療變得小心翼翼,是劉彥國(guó)醫(yī)生眼中的第二個(gè)”毒果“。因?yàn)?rdquo;醫(yī)生常常會(huì)把醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性擱在第一位,而將療效擱在第二位,這不正常“。
他舉例告訴記者,在給肺癌病人做化療時(shí),如果嚴(yán)格按體表面積算,某種藥用到150毫克,療效是非常確切的,但150毫克顯然提高了嚴(yán)重毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。”這時(shí),醫(yī)生會(huì)怎么選?如果醫(yī)患雙方很好溝通,對(duì)于毒副作用彼此有‘共擔(dān)’意識(shí),那么,肯定要首先保證療效;但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬,很多醫(yī)生會(huì)以‘不出事’為首要原則,把劑量適當(dāng)降下來(lái)些。“在劉彥國(guó)醫(yī)生看來(lái),醫(yī)療的首要目的應(yīng)該是療效,”為了所謂的‘安全’而減少劑量,對(duì)病人是好是壞?難說(shuō)。“
保守不止體現(xiàn)在用藥上,劉彥國(guó)認(rèn)為,它甚至讓醫(yī)生對(duì)病人說(shuō)話,都越來(lái)越像”外交辭令“。
”比如放在10年前,當(dāng)你肺里有個(gè)小結(jié)節(jié)時(shí),如果有90%的把握是良性的,醫(yī)生會(huì)告訴你‘沒(méi)事,記得3個(gè)月后再做個(gè)CT,觀察一下就行’。這對(duì)病人是極大的寬慰。“但在醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí),越來(lái)越多的醫(yī)生不再用這種”擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)“的說(shuō)法了,他們會(huì)考慮到哪怕1%的可能性,把一切小概率事件都說(shuō)給你聽(tīng),以免被”算后賬“。
”當(dāng)你檢查了一大通,醫(yī)生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時(shí),病人會(huì)怎么想?其實(shí),醫(yī)生比病人更怕‘誤診’,為了不惹麻煩,只有用排除法‘買(mǎi)安心’。“
然而,劉彥國(guó)醫(yī)生眼中最大的醫(yī)患對(duì)立”毒果“,恐怕是治病在一些醫(yī)生那里,正在變成面子工程、短期工程。
”拿我們常做的肺癌手術(shù)舉例吧。醫(yī)生在給一個(gè)腫瘤病人做手術(shù)時(shí),如果腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)‘粘’得比較緊,一個(gè)職業(yè)精神比較強(qiáng)的醫(yī)生,會(huì)非常仔細(xì)地剝離腫瘤,一定要把它切除趕緊。但代價(jià)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷面大,而且會(huì)增加術(shù)中大出血和術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí),如果病人家屬不好說(shuō)話,對(duì)這些副作用和風(fēng)險(xiǎn)性全然不理解、不接受,有的醫(yī)生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來(lái),手術(shù)時(shí)間短,病人創(chuàng)傷面小,術(shù)后恢復(fù)還快,病人和家屬都能高高興興地回家。“但是,后者可能過(guò)3個(gè)月腫瘤就復(fù)發(fā)了,而前者,也許3年都不會(huì)復(fù)發(fā)。
”3個(gè)月還是3年,對(duì)病人性命攸關(guān)。當(dāng)治療被迫成為面子工程、短期工程時(shí),誰(shuí)之過(guò)?誰(shuí)受害?“劉彥國(guó)憂心忡忡地反問(wèn)。
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