病歷資料
一般情況:患者,女,62歲。
主訴:燒心、反酸1年,胸骨后疼痛6個(gè)月。
現(xiàn)病史:患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)燒心、反酸,自覺酸水反流至口腔中,每日均有癥狀,與體位、進(jìn)餐無關(guān);6個(gè)月前出現(xiàn)胸骨后疼痛,伴胸悶、發(fā)憋,每月發(fā)作數(shù)次,打嗝后癥狀減輕。2個(gè)月前外院胃鏡示“淺表性胃炎”、“胃竇直徑0.2cm小息肉”,病理示“炎性增生性息肉”;胸片、心電圖無異常。服用奧美拉唑20mg,每日1次,4周,癥狀不緩解。發(fā)病以來食欲明顯下降,體重減輕8kg,大小便正常;情緒低落,興趣下降,擔(dān)心得腫瘤。
既往史、家族史無特殊。
體格檢查:一般情況可,頻繁打嗝、聲響亮,分散患者注意力后打嗝可停止。皮膚黏膜無蒼白、鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未及,未及腹部包塊。
初步診斷:非糜爛性胃食管反流病,焦慮抑郁狀態(tài)。
分析:患者有典型的胃食管反流癥狀(燒心、反酸),胃鏡檢查無反流性食管炎的表現(xiàn),考慮診斷為非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive reflux disease, NERD)。常規(guī)抑酸治療效果不滿意,可能與:(1)患者反流重,單劑量質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果有限;(2)合并堿反流;(3)胃食管動(dòng)力障礙未得到糾正;(4)合并精神心理障礙可加重患者對反流癥狀的感受。
實(shí)驗(yàn)室檢查:
血常規(guī)、血生化結(jié)果無異常。
食管壓力測定提示下食管括約肌壓力(LESP)為9.0mmHg(正常14~21mmHg);食管體部壓力低、未見推進(jìn)性蠕動(dòng)波,表現(xiàn)為無效收縮。
24h食管pH監(jiān)測,DeMeester評分為16.7分(正常值<14.72分)。
Zung氏焦慮抑郁評分:SAS(焦慮)53分;SDS(抑郁)60分(正常值≤50分)。
電極位于下食管括約肌上5cm處,pH<4(紅線以下)表示存在酸反流,以DeMeester評分反應(yīng)酸反流程度,正常值<14.72分,本患者DeMeester評分為16.7分。
分析:下食管括約肌抗反流能力下降和食管體部清除能力降低是患者產(chǎn)生胃食管反流的病理生理基礎(chǔ)。食管pH檢測證實(shí)患者存在酸反流,從DeMeester評分和監(jiān)測反流曲線看,患者酸反流并不嚴(yán)重,不排除合并堿反流。
治療經(jīng)過:
1.胃食管反流病治療
予雷貝拉唑(波利特)10 mg,每日2次;鋁碳酸鎂(達(dá)喜)1 g,每日3次;多潘立酮(嗎丁啉)10 mg,每日3次,2周。患者訴打嗝部分減輕,燒心、反酸無減輕,胸痛、胸悶、發(fā)憋明顯。追問病史:患者平素個(gè)性要強(qiáng),與丈夫關(guān)系不融洽。情緒緊張激動(dòng)時(shí)易有胸痛、發(fā)憋發(fā)作,有過夜間睡眠中發(fā)作,驚醒伴心慌、出汗、強(qiáng)烈瀕死感,持續(xù)半小時(shí)自行緩解。與患者討論情緒影響癥狀和對反流癥狀的感受,患者拒絕加用抗抑郁焦慮藥,拒絕心理醫(yī)學(xué)科咨詢會(huì)診,隨即續(xù)上述治療2周。
分析:患者存在胃食管反流和食管動(dòng)力障礙,正規(guī)抑酸、中和膽汁和促動(dòng)力治療仍不能減輕反流癥狀,已經(jīng)注意到患者癥狀與精神心理因素有關(guān),需要抗抑郁焦慮治療和心理指導(dǎo)治療,在患者不能接受的情況下,只能采取“緩兵之計(jì)”。
2.抗焦慮抑郁治療
在繼續(xù)正規(guī)抗反流治療,共4周,仍無效的情況下,再次指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)情緒對癥狀的影響。經(jīng)勸說,患者同意試用抗焦慮抑郁治療,予勞拉西泮(羅拉)0.5mg,每日2次;西肽普蘭(喜普妙)20 mg,每晚1次。服藥2周后,患者訴反酸減輕10%,胸痛、胸悶、發(fā)憋減輕20%,情緒好轉(zhuǎn)20%,同意心理醫(yī)學(xué)科門診就診。心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在詳細(xì)了解患者病情后作出診斷:焦慮抑郁狀態(tài),驚恐發(fā)作。將羅拉加量至0.5mg,每日1次,沿用喜普妙20 mg,每晚1次。調(diào)整用藥2周后(服用喜普妙共4周后)患者燒心、反酸、胸痛、發(fā)憋、情緒與睡眠等癥狀均進(jìn)一步減輕,能夠認(rèn)識(shí)到抗焦慮抑郁的治療效果,同意繼續(xù)心理治療,停用抗反流治療。
分析: 在正規(guī)抑酸和促動(dòng)力治療仍不能減輕反流癥狀的情況下,要考慮患者癥狀主要由精神心理因素所致,啟動(dòng)抗精神心理治療顯得至關(guān)重要。在患者的精神心理異常表現(xiàn)中,有明顯的焦慮,甚至表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,加用羅拉對迅速改善患者的焦慮有益,焦慮情緒得到控制后對其接受長程抗抑郁治療有幫助。
隨訪
此后患者在消化內(nèi)科和心理醫(yī)學(xué)科門診隨診,喜普妙逐漸加量至40mg,每晚1次,患者總體癥狀減輕50%,體重增加3Kg,能完全接受心理治療,鼓勵(lì)患者繼續(xù)用藥。期間(服用喜普妙8周時(shí))患者癥狀出現(xiàn)反復(fù),追問病史發(fā)現(xiàn)“患者2周前自行將喜普妙40mg,每晚1次減量至20mg,每晚1次”。強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑治療的重要性,將喜普妙加至40mg,每晚1次,并逐漸加至60 mg,每晚1次,加量2周后患者反流癥狀、胸悶和發(fā)憋等完全緩解,情緒和睡眠恢復(fù)近正常。維持治療,定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能,無異常。
分析:從患者整個(gè)治療過程和治療反應(yīng)看,精神心理障礙對整體癥狀的影響(包括反流癥狀)所占比例更重,其診斷更符合“功能性燒心”。對功能性胃腸病合并精神心理障礙的患者,幫助他們認(rèn)知理解精神心理狀態(tài)及其對消化癥狀的影響非常重要,在開始抗抑郁焦慮治療前反復(fù)解釋藥物起效需要較長時(shí)間、治療終點(diǎn)目標(biāo)、可能存在一定不良反應(yīng)、不能自行減藥停藥等等,能增加患者治療的依從性、提高療效。
小結(jié)
該病例通過消化內(nèi)科和心理醫(yī)學(xué)科的共同努力得以成功治療?;颊弑憩F(xiàn)燒心、反酸,24h食管pH監(jiān)測陽性,內(nèi)鏡下無反流性食管炎(RE)的表現(xiàn),可診斷為NERD,但患者對正規(guī)抗反流治療(雙劑量的質(zhì)子泵抑制劑、中和膽汁并促動(dòng)力劑)的療效不佳?;颊哂忻黠@的精神心理障礙,在接受心理和抗焦慮抑郁治療后,尤其是隨著藥物劑量增加和治療時(shí)間的延長,患者的癥狀明顯緩解。從患者整個(gè)治療過程和治療反應(yīng)看,其診斷更符合“功能性燒心”。功能性燒心的患者以燒心為突出表現(xiàn),其診斷要求無反流的主觀和客觀證據(jù)(如食管pH監(jiān)測為陰性),無特異性食管動(dòng)力障礙。本例患者有反酸、食管pH監(jiān)測陽性、食管壓力測定顯示食管抗反流屏障減低和食管體部清除功能減弱,這些證據(jù)均不支持功能性燒心的診斷。
近年來對NERD的研究顯示,NERD患者的癥狀并不比反流性食管炎輕,常有明顯的精神心理因素,生活質(zhì)量降低,食管灌酸試驗(yàn)顯示患者存在內(nèi)臟高敏感,部分患者對抗焦慮抑郁藥物有效。因此,應(yīng)重視內(nèi)臟高敏和精神心理在NERD發(fā)病和治療中的作用。此外,本例是否存在共病,即NERD和功能性燒心同時(shí)存在,但這一方面的研究尚需進(jìn)一步深入。(北京協(xié)和醫(yī)院 方秀才)
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