您所在的位置:首頁(yè) > 血液科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > RIT清除微小殘留病變的探索之路
慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL)和小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL;后文作為CLL一并研究),清除微小殘留病變(MRD)逐漸成為治療目標(biāo)的重中之重。清除CLL患者體內(nèi)的MRD可明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。大約50%的化療后患者仍然存在殘留病變,雖然,目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是為了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)無(wú)后續(xù)治療的患者,但研究者們一直致力于研究不同的鞏固治療方案,旨在將非完全緩解轉(zhuǎn)變MRD陰性緩解。
抗-CD52抗體-阿倫單抗的評(píng)估試驗(yàn)首次證實(shí)了鞏固療法的可行性,該藥可提高緩解率和延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期,但感染發(fā)病率和死亡率較高。目前,研究者致力于研究較低毒性的鞏固療法,比如來(lái)那度胺和抗-CD20抗體。
針對(duì)這個(gè)出發(fā)點(diǎn),Shadman及其同事研究的一種新型療法——托西莫單抗放射免疫療法(RIT)作為CLL的鞏固治療引起了特殊關(guān)注。在一項(xiàng)濾泡淋巴瘤的隨機(jī)研究中,RIT對(duì)其首次緩解的鞏固可改善微小殘留病變患者的緩解情況,并且可延長(zhǎng)其無(wú)進(jìn)展生存期。一項(xiàng)早期CLL研究評(píng)估了RIT作為大量預(yù)治療后患者的鞏固療法的可行性,研究表明了其可產(chǎn)生低緩解率(7%)和可導(dǎo)致嚴(yán)重骨髓毒性的頻發(fā)。這些消極的研究結(jié)果可能與大量化療難治性患者被納入此研究有關(guān)。
在這項(xiàng)報(bào)告中,Shadman及其同事猜想RIT用于較少量預(yù)治療后的患者,換句話說(shuō)就是在初級(jí)化療后首次產(chǎn)生完全緩解(CR)和部分緩解(PR)的患者,的確會(huì)產(chǎn)生更好的總緩解率和較低的毒性反應(yīng)發(fā)生率。整體上,發(fā)生首次OR(n=4)和PR(n=12)的16名CLL患者接受了托西莫單抗作為鞏固療法。令人激勵(lì)的是,所有的CR患者維持了他們的緩解狀態(tài),8名PR患者(67%)提高了緩解率。在接受RIT之前MRD陽(yáng)性的12名患者中,4名患者的MRD轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮浴5恍业氖?,由于低受益和制造商中止了托西莫單抗的生產(chǎn),所以研究被提前終止。
因此,假若我們回顧下該研究及其影響,我們應(yīng)該問(wèn)問(wèn)自己,這個(gè)治療方法的缺點(diǎn)是什么?由于微小腫瘤細(xì)胞相鄰的正常造血細(xì)胞會(huì)受到照射,因此會(huì)導(dǎo)致較大的嚴(yán)重骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn),所以濾泡淋巴瘤的RIT通常會(huì)排除>25%發(fā)生相關(guān)骨髓病變的患者。
當(dāng)前的這項(xiàng)研究同樣將25%的殘留骨髓病變的CLL患者排除在外。然而,對(duì)廣泛性浸潤(rùn)性疾病如CLL進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估, 本質(zhì)上要比局灶性浸潤(rùn)性疾病如濾泡淋巴瘤更加困難。然而,利用抗-CD20染色免疫化學(xué)療法誘導(dǎo)利妥昔單抗治療可能不可靠。因此,在某些病例中,骨髓浸潤(rùn)度可能確實(shí)被低估了。
由此而論,骨髓移植成為主要的毒性反應(yīng)并不足為奇,同時(shí),81%的患者發(fā)生3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥,50%發(fā)生了3-4級(jí)血小板減少癥。然而令人更加擔(dān)憂的是,在接受RIT鞏固治療之后的17和20個(gè)月時(shí),16名患者中的2名隨后發(fā)生了脊髓發(fā)育不良(MDS);除了RIT鞏固療法之后接受氟達(dá)拉濱治療的患者之外,其余患者未接受后續(xù)化療。
考慮到納入研究的患者較少,MDS率看似高于約5%隨后接受氟達(dá)拉濱聯(lián)合療法的患者。評(píng)估RIT治療CLL 療效的后續(xù)研究將會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)這些患者的MDS風(fēng)險(xiǎn)。
然而,目前有效治療CLL的靶向藥物如BTK抑制劑依魯替尼的研發(fā)與批準(zhǔn)正在快速發(fā)展。同時(shí),此類藥物抑制了CLL,并且相關(guān)毒性率較低,但極少地會(huì)引起完全緩解(CR),從而限制了大多數(shù)患者終身使用同類藥物作為抑制療法。此類藥物同樣有效,并且可能較低廉。請(qǐng)記住一點(diǎn),在不遠(yuǎn)的將來(lái),像RIT 鞏固療法這樣的清除MRD治療方案很可能再次光臨。
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