急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童時期罹患的主要惡性腫瘤之一，近二十余年，隨著基礎與臨床研究的不斷進展，部分兒童ALL的總生存率達到90%左右，但仍有約10%——20%的患兒會復發(fā)。目前兒童血液腫瘤專家致力于高危、復發(fā)ALL的發(fā)生機制和治療方法的研究。圍繞這一熱點，2014年12月在美國舊金山舉行的第56屆ASH年會發(fā)布了大量關于兒童ALL的令人振奮的研究結果?？傊瑑和耗[瘤領域的科學家、臨床醫(yī)生及制藥企業(yè)的不斷努力為血液腫瘤兒童帶來了生存的新希望；“路漫漫其修遠兮”,高危、復發(fā)兒童ALL的治療，還需要我們不懈的努力。

    【兒童ALL危險度分型的新觀點】

    兒童ALL的傳統(tǒng)危險度分型依據(jù)臨床特征、細胞遺傳學、分子生物學特點以及治療反應等，而近年來二代測序技術的應用使得新的與臨床預后相關的分子異常不斷被發(fā)現(xiàn)。

    美國圣祖德（St.Jude）兒童醫(yī)學中心馬利根（Charles Mullighan）博士詳盡描述了測序技術對于兒童ALL分型的幫助，提出了多見于唐氏綜合征并通常和JAK1/2、IK**1突變相關的CRLF2-重排ALL,同樣為預后較差的Ph樣ALL;而且ABL1、JAK2/EPOR、Ras及其他少見突變同屬Ph樣ALL.

    在對1725例兒童、青少年、成人ALL測序的研究中，Mullighan研究團隊發(fā)現(xiàn)，Ph樣ALL的發(fā)生率在兒童標危組、高危組患者中分別為10.8%和13.7%,低于青少年和成人ALL的21.1%、27.3%.這一以基因測序技術發(fā)現(xiàn)的Ph樣ALL被列入兒童ALL的危險度分組條件。

    【兒童ALL治療上新的突破】

    兒童ALL的總體5年無事件生存（EFS）率已達到80%以上，但仍有近20%的患兒困難治、復發(fā)而導致治療失敗，其中T細胞急性淋巴細胞白血病（T-ALL）、部分核型正常的B細胞ALL（Ph樣ALL）及部分Ph染色體陽性ALL（Ph+ALL）是導致難治、復發(fā)的常見亞型。

    本次會議公布了COGAALL0434的最新研究結果，是迄今為止最大系列的兒童T-ALL的Ⅲ期隨機對照研究。該研究采用標準四藥聯(lián)合誘導治療（培門冬酶替代左旋門冬酰胺酶）后，在中、高危組鞏固、維持治療中加入6個5天療程的nelarabine進行聯(lián)合治療，歷經(jīng)7年（2007年1月——2014年6月）共入組1144例ALL患兒，分為3組――早期前體T細胞（ETP）組[130例（11.3%）]、類似（Near）-ETP組（伴CD5升高的ETP）[195例（17%）]和非ETP-ALL組[819例（71.6%）],均獲得良好療效，3組患兒5年EFS率和5年OS率分別為：ETP（87.0%、93.0%），Near-ETP（84.4%、91.6%）和非-ETP（86.9%、92.0%）。初診白細胞計數(shù)大于200×109/L、誘導緩解治療第29天微小殘留病（MRD）和預后相關。這一研究結果為兒童T-ALL的治療帶來了新的希望。

    兒童白血病的免疫治療是近年來引人關注的治療方法，在本次ASH年會上，令人振奮的消息是關于CAR-T免疫療法CTL019的最新臨床數(shù)據(jù)，39例復發(fā)/難治兒童ALL患者接受CTL019治療，完全緩解率達92%（36/39）。平均隨訪時間為6個月。6個月的EFS率為70%,OS率達75%,以B細胞發(fā)育不全為表現(xiàn)的CTL019療效的持久性概率為68%.伴隨性B細胞發(fā)育不全可持續(xù)長達30個月，這也是該療法持久性和功能的一個藥效學標志。

    【兒童ALL治療中的新問題】

    唐氏綜合癥伴發(fā)ALL（Down's ALL）患兒具有腫瘤易感性以及良好治療反應是以往被公認的觀點，亞歷山大（Sarah Alexander）博士等在本次會議上報告了該類患兒長期隨訪結果，發(fā)現(xiàn)其具有高復發(fā)等特點，需引起臨床關注。

    門冬酰胺酶是兒童ALL治療中關鍵藥物之一，過敏反應是限制用藥最主要問題。St.Jude兒童醫(yī)學中心發(fā)現(xiàn)NFATC2基因突變和兒童ALL門冬酰胺酶過敏高度相關，這一發(fā)現(xiàn)將為門冬酰胺酶過敏患兒進行早期預測提供分子靶標，從而調整治療方案。