早在公元一世紀(jì)希臘醫(yī)生Heraklas就曾描述過16種手術(shù)打結(jié)方法。Heraklas的Hercules結(jié)（海格力斯之結(jié)）就是我們今天經(jīng)常使用的方結(jié)。方結(jié)合外科結(jié)（方結(jié)的第一個(gè)結(jié)打成雙圈）是近一個(gè)世紀(jì)來外科手術(shù)中修復(fù)組織、捆扎、縫合傷口等打結(jié)時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)。

    外科線結(jié)的把持力對于維持創(chuàng)口對合確保組織愈合都是必不可少的。線結(jié)松脫可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其對于一些張力較高的縫合操作，如肌腱修補(bǔ)，最近甚至有報(bào)道線結(jié)松脫的比率高達(dá)86%.

    為了解決這一問題，通常推薦增加線結(jié)的數(shù)量，然而，線結(jié)數(shù)量增加以后，形成一個(gè)較大的異物團(tuán)塊，本身會(huì)侵占一些空間。比如在屈肌腱的修復(fù)過程中，腱鞘的空間相對固定，難以容納較大的線結(jié)。并且大的線結(jié)作為異物也會(huì)影響肌腱的愈合過程，降低修復(fù)強(qiáng)度。

    為了提高線結(jié)的強(qiáng)度，減少線結(jié)的個(gè)數(shù)，Mayo醫(yī)學(xué)中心的Chunfeng Zhao教授設(shè)計(jì)了一種新的打結(jié)方法，由三個(gè)結(jié)組成：雙股單結(jié)加兩個(gè)普通單結(jié)，即雙股單鎖結(jié)（ two-strand-overhand locking knot,TSOL）。并對不同縫合材料和打結(jié)方法的力學(xué)性能進(jìn)行了評價(jià)，相關(guān)結(jié)論發(fā)表在近期的JBJS上。
 

    圖1 TSOL結(jié)的打結(jié)方法。持針器在兩股縫線的下方開始，繞線360度（1），然后用持針器夾持近端的縫線（兩股縫線的末端）（2），在持針器抽出線圈之前插入鑷子，使環(huán)形的線圈保持開放，并將線圈滑向基底部打結(jié)（3）。如果線圈拉緊（閉合），線結(jié)就無法滑到接近縫合組織的位置。如果打結(jié)的張力不高，助手將線結(jié)維持在合適的位置，然后再抽出鑷子使線圈閉合打結(jié)（4[a]）。另外，如果使用的縫合材料比較硬摩擦力較小，如編織的復(fù)合高聚物（braided polyblend），打完第一個(gè)雙股單結(jié)以后，可以反向牽拉兩根縫線使線結(jié)收緊（4[b]）。打完上述的第一個(gè)雙股單結(jié)以后，然后再打兩個(gè)單股單結(jié)，便是TSOL結(jié)（F）。

    作者應(yīng)用三種臨床常用的縫合材料，比較了TSOL結(jié)合4個(gè)單結(jié)的線結(jié)強(qiáng)度。應(yīng)用編織復(fù)合高聚物（braided polyblend）材料的縫線，將TSOL結(jié)與另外5種打結(jié)方法進(jìn)行了比較。最后研究人員還對TSOL結(jié)合4個(gè)單結(jié)修復(fù)的肌腱強(qiáng)度進(jìn)行了研究。
 

    圖2 上圖所示的儀器（A）用于制作縫線圈。將單圈縫線（B）纏繞在一30mm直徑的圓軸（C）上，與之相鄰的還有一根3mm直徑的圓桿（D）。加上一根小圓桿后打結(jié)，這樣在撤掉小圓桿以后，便于清除大圓軸上的縫線。將1kg的重物（E）懸吊在線結(jié)上。下圖所示為4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)合TSOL結(jié)。
 

    圖3 分別測試了6種線結(jié)：3個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)（A），4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)（B），1個(gè)外科結(jié)加一個(gè)方結(jié)（C），1個(gè)外科結(jié)加3個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)（D），5個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)（E）和TSOL結(jié)（F）。
 

    圖4 對肌腱修復(fù)的測試。采用改良Pennington方法修復(fù)橫斷的肌腱，打結(jié)（4個(gè)單結(jié)或TSOL結(jié)）后埋入肌腱斷端。將修復(fù)好的肌腱安裝在MTS裝置上進(jìn)行力學(xué)測試。應(yīng)用DVRT測量斷端之間的間隙以及肌腱修復(fù)后的剛度。
 

    圖5 三種縫合材料（braided polyblend [FW], polydioxanone [PDS], and polyester[Ethibond]）和三種線結(jié)（8個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)[Intact],TSOL結(jié)合4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)）的失效強(qiáng)度（A）和剛度（B）。柱狀圖中的小寫字母，相同字母代表彼此之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（“a”和“a”），不同字母之間表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（“a”和“b”），誤差線表示標(biāo)準(zhǔn)差。
 

    圖6 6種不同線結(jié)的失效強(qiáng)度（左Y軸）和剛度（右Y軸）。A組，3個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)；B組，4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)；C組，1個(gè)外科結(jié)加2個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)；D組，1個(gè)外科結(jié)加3個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)；E組，4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)；F組，TSOL結(jié)。柱狀圖中字母的注解，相同字母表示組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同字母表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大寫字母為失效強(qiáng)度，小寫字母為剛度，誤差線表示標(biāo)準(zhǔn)差。
 

    圖7 應(yīng)用TSOL結(jié)修補(bǔ)的肌腱，失效強(qiáng)度（左Y軸）和剛度（右Y軸）均明顯高于4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)，誤差線表示標(biāo)準(zhǔn)差。

    結(jié)果顯示，與4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)相比，應(yīng)用編織復(fù)合高聚物縫線時(shí)TSOL結(jié)的把持強(qiáng)度高143%,聚二氧六環(huán)酮縫線（polydioxanone）高216%,滌綸縫線高118%.此外，無論何種材料，與4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)相比，TSOL結(jié)的線結(jié)松脫率均較低。TSOL結(jié)的把持強(qiáng)度也比其他打結(jié)方法更強(qiáng)。對于修復(fù)的肌腱而言，TSOL結(jié)的強(qiáng)度和剛度也都優(yōu)于4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)。

    從研究的結(jié)果來看，TSOL結(jié)能夠提供更好的力學(xué)性能，并且與4個(gè)單結(jié)組成的方結(jié)相比，并不增加線結(jié)的體積，臨床優(yōu)勢明顯。