近日，陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對(duì)象交往行為管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）的通知，要求規(guī)范政商交往行為，構(gòu)建“親”“清”政商關(guān)系。

《辦法》規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自前往管理服務(wù)對(duì)象開展調(diào)研或者參加由其舉辦（贊助）的會(huì)議、論壇、講座等活動(dòng)。

醫(yī)保工作人員“紅線”公布十類行為列入負(fù)面清單

《辦法》明確，工作人員是指陜西省醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)關(guān)和直屬事業(yè)單位全部黨員干部職工等在編人員，以及返聘、借用和通過政府購買提供服務(wù)的人員。管理服務(wù)對(duì)象包括與醫(yī)保業(yè)務(wù)直接相關(guān)的參保群眾、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)專家等所有和醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)聯(lián)的法人、公民、機(jī)關(guān)和其他社會(huì)組織。

其中，對(duì)正當(dāng)行為進(jìn)行了具體劃分。合規(guī)會(huì)議在按規(guī)定審批后，可正常開展，而因公產(chǎn)生的各類會(huì)議活動(dòng)費(fèi)用，在申報(bào)審批后也會(huì)按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)清。

此外，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員按規(guī)定報(bào)批后，也可正常參加管理服務(wù)對(duì)象所屬企業(yè)、商(協(xié))會(huì)組織的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、研討會(huì)等專業(yè)知識(shí)交流活動(dòng)。簡言之，符合規(guī)定的政商交往行為都可以正常進(jìn)行。

而負(fù)面行為集中在工作人員與管理服務(wù)對(duì)象之間可能出現(xiàn)的違規(guī)行為。

明確了十項(xiàng)負(fù)面行為

《辦法》明確，醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對(duì)象交往，要嚴(yán)格遵守《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準(zhǔn)則》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國監(jiān)察法》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》等黨規(guī)黨紀(jì)和法律法規(guī)以及中央八項(xiàng)規(guī)定精神，堅(jiān)守底線、不碰紅線，不得有以下負(fù)面行為：

（一）服務(wù)人民的意識(shí)不強(qiáng)、態(tài)度不好、作風(fēng)不實(shí)、工作不細(xì)，不能依紀(jì)依規(guī)及時(shí)有效解決群眾舉報(bào)、信訪、投訴、咨詢等問題。

（二）利用職權(quán)索賄受賄、吃拿卡要，違規(guī)接受宴請(qǐng)、收受禮品財(cái)物、轉(zhuǎn)嫁消費(fèi)、請(qǐng)托說情，與管理服務(wù)對(duì)象串通騙取醫(yī)?；稹?/span>

（三）在執(zhí)法檢查工作中搞選擇性執(zhí)行，違規(guī)說情打招呼。對(duì)待管理服務(wù)對(duì)象親疏有別、區(qū)別對(duì)待，提供特殊照顧或損害合法權(quán)益。

（四）利用工作中獲得的內(nèi)部信息為本人、配偶、子女及其配偶謀取不正當(dāng)利益。泄露、擴(kuò)散尚未公開事項(xiàng)或其它應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容，謀取不當(dāng)利益，損害管理服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益。

（五）利用職權(quán)干預(yù)和插手市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在管理服務(wù)對(duì)象之間從事有償中介。違規(guī)參股經(jīng)營、兼職取酬，個(gè)人或者縱容、默許配偶、子女及其配偶在其職權(quán)領(lǐng)域從事經(jīng)營活動(dòng)，或向管理服務(wù)對(duì)象為他人或本人、家屬及特定關(guān)系人謀取不正當(dāng)利益。

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自前往管理服務(wù)對(duì)象開展調(diào)研或者參加由其舉辦（贊助）的會(huì)議、論壇、講座等活動(dòng)。

（七）在交往活動(dòng)中搞特權(quán)、耍大牌、當(dāng)官老爺，向管理服務(wù)對(duì)象亂許諾、提不合理要求。

（八）漠視管理服務(wù)對(duì)象正當(dāng)訴求、無視其困難，推諉扯皮、不作為、慢作為、“庸懶散拖”，對(duì)管理服務(wù)對(duì)象執(zhí)法簡單粗暴、搞“一刀切”，隨意設(shè)置和提高申請(qǐng)事項(xiàng)辦理?xiàng)l件和要求，違規(guī)指定中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)管理服務(wù)對(duì)象亂檢查、亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派、亂募捐以及沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的調(diào)研、督導(dǎo)等干擾其正?；顒?dòng)的行為。

（九）向管理服務(wù)對(duì)象托辦個(gè)人事項(xiàng)、承攬企業(yè)業(yè)務(wù)，或者以明顯低于市場價(jià)格購買企業(yè)產(chǎn)品或服務(wù)?！靶鹿俨焕砼f賬”，因工作崗位調(diào)整等原因，擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協(xié)議、決定等。

（十）其它損害親清政商關(guān)系、有損黨、國家和政府形象、政府工作人員作風(fēng)形象的言論和行為。

加強(qiáng)工作人員“八小時(shí)以外”活動(dòng)監(jiān)督

《辦法》要求，陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)（部門）切實(shí)負(fù)起專門監(jiān)督責(zé)任，協(xié)助各級(jí)黨委（黨組）開展對(duì)工作人員與管理服務(wù)對(duì)象交往行為的監(jiān)督管理，將工作人員與管理服務(wù)對(duì)象交往行為情況作為述職述責(zé)述廉、黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任檢查考核、干部日常監(jiān)督管理的重要內(nèi)容。

要加強(qiáng)工作人員“八小時(shí)以外”活動(dòng)監(jiān)督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂圈。要加強(qiáng)與工作人員家屬特別是與其配偶的聯(lián)系溝通,教育引導(dǎo)和鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、多過問工作人員的思想和生活情況，并通過約談、入戶走訪等方式，及時(shí)向家屬了解工作人員“八小時(shí)以外”表現(xiàn)情況。

《辦法》共提出10條“紅線”，對(duì)工作人員在工作期間和私下社交領(lǐng)域?qū)訉影殃P(guān)，，可見，醫(yī)療反腐已經(jīng)觸及“深水區(qū)”，且呈現(xiàn)出越來越細(xì)化的趨勢(shì)。

緊盯關(guān)鍵崗位人員，醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化

近段時(shí)間，有關(guān)醫(yī)保監(jiān)管的文件密集發(fā)布。除了醫(yī)保系統(tǒng)外，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也具體到了個(gè)人。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《<關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）>公開征求意見的公告》（簡稱《意見稿》）。

根據(jù)《意見稿》，將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人員備案，每人都將對(duì)應(yīng)一個(gè)編碼，并對(duì)違規(guī)行為記分管理，扣分情況直接與醫(yī)保服務(wù)開展掛鉤。

此前，福建針對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行了處分升級(jí)。根據(jù)福建衛(wèi)健委發(fā)布的《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫(yī)院一年內(nèi)發(fā)生1起騙取金額在5000元以上不足10萬元的惡意欺詐騙保案件，科室負(fù)責(zé)人就有面臨記過處分的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生2起10萬元以上或3起5000元以上不足10萬元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。

今年7月，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開。會(huì)議指出，深入開展醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理。加大執(zhí)紀(jì)執(zhí)法力度，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅(jiān)持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗案件，形成聲勢(shì)震懾。

智能化手段助力，醫(yī)保監(jiān)管全新升級(jí)

監(jiān)管系統(tǒng)智能化升級(jí)也是反腐顆粒度細(xì)化的重要砝碼。

9月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，其中公布了兩個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)。

在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管將跨越到全新維度。今年5月1日開始正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中提到，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動(dòng)飛行檢查。

今年8月，2023年度國家醫(yī)保基金飛行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。

根據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級(jí)飛行檢查，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

10月9日，2023年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動(dòng)會(huì)在唐山市召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝出席會(huì)議，作動(dòng)員講話，并帶隊(duì)在當(dāng)?shù)卣{(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

各項(xiàng)重磅接踵而至，在精細(xì)化和智能化的監(jiān)管模式下，未來的醫(yī)療環(huán)境將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢(shì)。

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