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房性心動(dòng)過速臨床路徑(2010年版)

2012-06-23 11:44 閱讀:1818 來源:愛愛醫(yī) 作者:葉*霞 責(zé)任編輯:葉艷霞
[導(dǎo)讀] 一、房性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對(duì)象。 第一診斷為房性心動(dòng)過速(ICD-10:I47.101)。 經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療(ICD-9-CM-3: 37.34/37.26)。 (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2

    一、房性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對(duì)象。

    第一診斷為房性心動(dòng)過速(ICD-10:I47.101)。

    經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療(ICD-9-CM-3: 37.34/37.26)。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003,42卷,第8期)等國內(nèi)外治療指南。

    1.局灶性房性心動(dòng)過速。

    局灶性房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)定義為激動(dòng)起源自心房?jī)?nèi)較小區(qū)域,然后離心性擴(kuò)布,并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動(dòng)。此類心動(dòng)過速多為自律性增高機(jī)制,心房率通常在100-250次/分。部分患者可以是多灶性起源,表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。

    (1)臨床表現(xiàn):包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性,部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速,如果合并竇性心動(dòng)過緩或者在房性心動(dòng)過速終止時(shí)有竇性停搏,可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程,但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病或加重原有心血管疾病,引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。

    (2)心電圖表現(xiàn):心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)RP'。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯,則可以排除AVRT。

    (3)根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài),可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相,或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相,一般提示為左房起源。此外,下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相,提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo);下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相,提示激動(dòng)由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動(dòng)脈根部的房速。

    2.折返性房速。

    其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房,心臟外科術(shù)后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動(dòng)過速,其頻率多在180-300次/分,房室傳導(dǎo)以2:1多見但也可以出現(xiàn)1:1傳導(dǎo),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同,多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存在,產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測(cè)以及拖帶標(biāo)測(cè)有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外,部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者)手術(shù)史的患者可能合并竇性心動(dòng)過緩甚至竇性靜止,在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。

    (三)治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003,42卷,第8期)等國內(nèi)外治療指南。

    1.查找引起房速的病因,確定治療方案。

    2.治療誘因(包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等)。

    3.藥物治療(抗心律失常藥物治療)。

    4.經(jīng)導(dǎo)管消融。

    適應(yīng)癥:

    (1)反復(fù)發(fā)作癥狀性房速,推薦級(jí)別I;

    (2)癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級(jí)別I;

    (3)非持續(xù)性的無癥狀性房速,推薦級(jí)別Ⅲ。

    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。


    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動(dòng)過速疾病編碼。

    2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。

    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

    (六)首診處理(急診室)。

    1.明確房速的診斷。

    2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),確定終止或緩解房速的方式:

    (1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者,立即給予同步直流電復(fù)律,終止房速;

    (2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者,給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律;

    (3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察,心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。

    3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病,確定治療方案:

    (1)存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者,房速終止后給予停藥觀察,補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入"藥物治療流程";

    (2)符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速患者進(jìn)入"電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程";

    (3)對(duì)于多源性房速,抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。

    (七)術(shù)前準(zhǔn)備(電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù))1-2天。

    必需的檢查項(xiàng)目:

    1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter);

    2.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī);

    3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

    4.超聲心動(dòng)檢查、胸片,對(duì)于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速,應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。

    (八)選擇用藥。


    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。

    2.抗心律失常藥物(包括靜脈和口服)。

    3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物(參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))。

    (九)手術(shù)日為入院第2-3天。

    明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后,可選擇電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)差且心功能障礙,可行緊急消融術(shù)。

    1.麻醉方式:局部麻醉。

    2.術(shù)中用藥:局部麻醉藥,誘導(dǎo)麻醉藥(需行直流電復(fù)律者)。

    (十)術(shù)后恢復(fù)3-4天。

    1.需復(fù)查心電圖。

    2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動(dòng)檢查。

    (十一)出院標(biāo)準(zhǔn)。


    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

    (十二)變異及原因分析。


    1.消融術(shù)部分成功,另需藥物治療。

    2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。

    3.其他情況,包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、房性心動(dòng)過速臨床路徑表單


    適用對(duì)象:第一診斷為房房性心動(dòng)過速(ICD-10:I47.101)

    行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療(EPS+RFCA)(ICD-9-CM-3: 37.34/37.26)

    患者姓名:            性別:      年齡:      病歷號(hào):

    住院日期:      年    月   日 出院日期:       年   月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:5-7天

    發(fā)病時(shí)間:       年    月   日   時(shí)   分 到達(dá)急診時(shí)間:      年   月   日   時(shí)   分

    點(diǎn)擊下載:房性心動(dòng)過速臨床路徑表單

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