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心律失常的藥物治療

2012-05-23 11:25 閱讀:4116 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 心律失常的藥物治療,多數(shù)學(xué)者贊成僅對惡性心律失?;蛴忻黠@自覺癥狀者進(jìn)行治療。心律失常的藥物治療適應(yīng)證: ①室性期前收縮Lown分類Ⅱ級以上; ②室上速(PSVT)有或無心功能不全; ③室顫(VF)或多形性室速; ④預(yù)激綜合征(WPW)伴房顫(AF); ⑤Q-T延

    心律失常的藥物治療,多數(shù)學(xué)者贊成僅對惡性心律失?;蛴忻黠@自覺癥狀者進(jìn)行治療。心律失常的藥物治療適應(yīng)癥:
    ①室性期前收縮Lown分類Ⅱ級以上;
    ②室上速(PSVT)有或無心功能不全;
    ③室顫(VF)或多形性室速;
    ④預(yù)激綜合征(WPW)伴房顫(AF);
    ⑤Q-T延長綜合征等。

    1 心律失常治療原則和方法

    1.1 心律失常治療原則
    ①首先應(yīng)確定心律失常的存在及其可能發(fā)生的危險(xiǎn)性;
    ②出現(xiàn)生命體征抑制時(shí),做出具體的診斷;
    ③休克時(shí)應(yīng)先抗休克治療;
    ④病因及誘因治療;
    ⑤單一藥物無效時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥;
    ⑥密切觀察及防止藥物不良反應(yīng);
    ⑦間歇期抗復(fù)發(fā)治療。

    1.2 心律失常藥物治療方法
    CAST報(bào)告,對既往有急性心肌梗死(AMI)進(jìn)行抗心律失常藥物治療,對能耐受且有效的治療10個(gè)月后中位死亡率治療組明顯高于安慰劑組,認(rèn)為是藥物的促心律失常作用及負(fù)性肌力作用所致。飯沼宏之等報(bào)告一組專家接診的1 131例各類心律失常中,總數(shù)的33%、室性期前收縮42%、房性期前收縮39%不需用抗心律失常藥物治療。
    目前主張的心律失常治療方案:
    ①觀察經(jīng)過;
    ②間接治療(基礎(chǔ)疾病及誘因治療);
    ③直接治療(病因治療和藥物治療、非藥物治療、物理方法、電學(xué)及手術(shù)治療)。

    1.3 心律失常聯(lián)合用藥
    當(dāng)單一藥物治療無效;單一藥物有效,但因不良反應(yīng)不能給予足量;合并發(fā)病機(jī)制不同的心律失常時(shí)。其方法:
    ①聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物;
    ②對快速性室性心律失常,常用Ⅰa類+Ⅰb類、Ⅰb(Ⅰb+Ⅱ類);
    ③室上速常用維拉帕米+奎尼丁或普魯卡因酰胺、洋地黃+維拉帕米或β阻滯劑或奎尼丁。
    都本潔認(rèn)為,美西律+普奈洛爾對室速療效極佳。奎尼丁+維拉帕米小劑量聯(lián)合有協(xié)同作用,對房顫、房撲、WPW伴房顫、室上速、多形性室速有較好療效。不宜聯(lián)合或不安全聯(lián)合:
    ①Ⅰa類之間,因毒性增加;
    ②胺碘酮和鈣阻滯劑或β阻滯劑;
    ③維拉帕米和普奈洛爾;
    ④奎尼丁和苯妥英鈉。
    心律失常聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物的拮抗、毒副作用的增加及血藥濃度的改變,以策安全。

    2 各類心律失常的藥物治療

    2.1 室顫
    不論原因如何,均應(yīng)立即電除顫,復(fù)律后用下述方法治療。持發(fā)性室顫:①若Q-T延長或呈RBBB律,V1~3導(dǎo)聯(lián)ST段上升稱謂Brugada綜合征,首選利多卡因,若有心肌缺血時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。禁用Ⅲ、Ⅰa類藥;②無Q-T延長或LVEF<30%,考慮植入三型除顫器(ICD);預(yù)防止療:通過電生理檢查篩選的藥物比胺碘酮有更好的效果。

    2.2 Q-T延長綜合征
    首選利多卡因、美西律、苯妥英鈉,也可用維拉帕米或鈣劑,禁用Ⅲ、Ⅰa類藥,因促進(jìn)Q-T延長。多形性室速:①先天性:主要為交感神經(jīng)興奮所致。治療多以Ⅱ、Ⅲ類藥及左星狀神經(jīng)節(jié)切除。②后天性:幾乎是藥物所致。首先應(yīng)停用使Q-T延長的藥物。除Ⅰa及Ⅲ類外,還有酚噻嗪類、三環(huán)或四環(huán)抗抑郁藥、丙丁胺、紅霉素、西米替丁、咪康唑、丁苯哌丁醇等。其次,用異丙腎上腺素靜滴或直流電起搏。

    2.3 WPW伴房顫
    易惡化為室顫,緊急時(shí)立即電擊復(fù)律或靜注Ⅰa類藥,也可用Ⅲ類藥。

    2.4 單形性室速
    ①持續(xù)性室速:首選利多卡因或美西律、安搏律定、苯妥英鈉等。次選普魯卡因酰胺,快速靜注易致血壓降低。長期治療選用索他洛爾,抗復(fù)發(fā)治療比Ⅰ類藥更有效。
    ②非持續(xù)性室速:伴暈厥需積極治療,無癥狀者應(yīng)嚴(yán)格選用Ⅰ類藥或除胺碘酮外的Ⅲ類藥。

    2.5 狹QRS波規(guī)律的心動過速
    ①洋地黃中毒出現(xiàn)2:1PSVT時(shí),選用維拉帕米或Ⅱ類,也可用Ⅰa類,同時(shí)補(bǔ)鉀、鎂,禁用電擊復(fù)律或抑制房室傳導(dǎo)的藥物。
    ②2:1房撲選Ⅰ類藥,但Ⅰc類有誘發(fā)致死性室速的危險(xiǎn)。
    ③WPW伴PSVT選用維拉帕米或Ⅲ類藥。
    ④PSVT無心衰首選維拉帕米或腺苷酸、ATP,有心衰者選洋地黃。

    3 惡性心律失常的藥物治療

    CAST結(jié)果顯示,Ⅱ、Ⅲ類能有效預(yù)防猝死,Ⅰ、Ⅳ類能抑制心律失常,但不改善預(yù)后或惡化(心衰時(shí))。索他洛爾及ACEI可能是最有希望的藥物。


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