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一、成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則
誘導(dǎo)緩解期并維持緩解期,以提高生存質(zhì)量。
二、成人潰瘍性結(jié)腸炎的幾個(gè)相關(guān)定義
1.遠(yuǎn)端:定義為肛門到結(jié)腸脾曲,即灌腸治療可以達(dá)到的部位。
2.廣泛:病變超過(guò)結(jié)腸脾曲。也就是灌腸治療不可能達(dá)到的部位。
3.輕型:大便次數(shù)<4次/甘。有或無(wú)血便,無(wú)全身中毒癥狀。ESR正常。
4.中型:大便次數(shù)>4次/日,全身中毒癥狀輕微。
5.重型:血便>6次/H,全身中毒癥狀明顯,包括發(fā)熱、 心動(dòng)動(dòng)過(guò)速、貧血、ESR升高。
6.暴發(fā)型:大便次數(shù)>10次/日,持續(xù)m血,中毒癥狀明顯,腹痛,腹脹,有輸血指征,腹平片顯示結(jié)腸充氣。
三、輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療
包括口服氨基水楊酸(aminosalicylates)、局部5一氨基水楊酸(5-ASA)如美沙托嗪(mesalamine,)或局部激素治療 其中局部5-ASA治療優(yōu)于其它方法, 口服氨基水楊酸與局部氨基水楊酸聯(lián)合優(yōu)于其單獨(dú)直用。對(duì)于口服氨基水楊酸或局部激素治療無(wú)效的患者,局部采用5-ASA治療仍然有效 對(duì)于上述治療方法均無(wú)效的患者,可采用潑尼松40~60 mg/日治療。
需要說(shuō)明的問(wèn)題:
1.薈萃分析表明局部采用5-ASA(美沙托嗪)治療較口服氨基水楊酸有效。
2.常用的治療方法包括柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine。SASP)每口4~6 g,分4次口服;美沙拉嗪每日2~4.8 g。分3次口服;巴柳氮(balsalazide,新型5-ASA前藥,載體部分為4一氨基苯甲?;槐彼?,消除了SASP的磺胺藥副作用)每日6、75 g,分3次門服治療;奧沙托嗪(olsalazine.5-ASA二聚體)每日1.5~3 g,分次口服治療,但其療效尚未最后確定上述藥物治療2~4周對(duì)40% ~80%的患者有效。
3.使用SASP時(shí), 須注意其代謝產(chǎn)物磺胺吡啶(sul—fapyridine)的副反應(yīng),常見的有惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛等,少見的嚴(yán)重副反應(yīng)包括過(guò)敏反J立、胰腺炎、肝臟毒性、藥物相關(guān)性結(jié)締組織病、骨髓抑制、腎毒性、問(wèn)質(zhì)性腎炎、溶血性貧血以及精子計(jì)數(shù)和運(yùn)動(dòng)異常等。若干被認(rèn)為源白磺胺組分的過(guò)敏反應(yīng)亦可見于新型的氨基水楊酸制劑。
4.80%的患者不能耐受SASP而可以耐受美沙掠嗪、奧沙托嗪、巴柳氮。
5.對(duì)輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎治療有效的方案包括;美沙托嗪栓劑500 mg,2/口;美沙拉嗪灌腸劑(enema)l~4 g治療脾曲以下的結(jié)腸炎:氫化可的松灌腸劑100 mg或10%的氫化可的松泡沫劑(foam)治療脾曲以下的結(jié)腸炎。美沙拉嗪灌腸劑4 g遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于可的松灌腸劑:美沙拉嗪灌腸劑l g同標(biāo)準(zhǔn)的4 g療效相同;布地萘德(budesonide,新型皮質(zhì)類固醇激素,與激素受體結(jié)合能力強(qiáng),肝臟首過(guò)作用增加)灌腸劑2 g同標(biāo)準(zhǔn)的氫化可的松制劑療效相同,但由于肝臟首過(guò)作用增加。副作用少
6.局部治療所需劑量及誘導(dǎo)緩解時(shí)間通常少于口服藥物治療。
7.栓劑治療范嗣為10 cm,泡沫劑治療范嗣為l5~20cm,灌腸劑可達(dá)結(jié)腸脾曲
8.對(duì)某些患者聯(lián)用美沙托嗪2.4 g/口口服和美沙拉嗪灌腸劑4 g/口可達(dá)到最佳治療效果。
四、輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎緩解期的維持治療
局部美沙拉嗪栓劑或灌腸劑1次/3日、口服SASP、美沙托嗪或巴柳氮對(duì)維持緩解期有效??诜途植棵郎忱郝?lián)合用較單獨(dú)J立用有效,而局部激素治療包括布地萘德無(wú)效。
需要說(shuō)明的問(wèn)題:
1.美沙拉嗪栓劑500 mg,1次/日或2次/日對(duì)維持緩解期有效,劑量效應(yīng)關(guān)系明顯,2次/日僅有10%的患者在治療1年后復(fù)發(fā),1次/日則有36%的患者復(fù)發(fā)。美沙拉嗪灌腸劑2~ 4 g/日,78%患者有效;2~4 g/隔日,72%患者有效;2—4 g/3日。65%患者有效。
2.SASP2 g/日、奧沙拉嗪1g/日、巴柳氮3~6 g/日、eu—dragit—s(一種聚甲基丙烯酸脂控釋材料,可準(zhǔn)確控制5-ASA釋放的位點(diǎn))包被的美沙拉嗪3,2 /日,上述藥物及劑量口服治療對(duì)維持緩解期有效。
3.美沙拉嗪1.6 g/日口服聯(lián)合美沙拉嗪4 g每周2次灌腸維持治療效果優(yōu)于單獨(dú)口服美沙拉嗪。
五、輕一中型的廣泛性結(jié)腸炎活動(dòng)期的治療
患者可口服SASP 4~6 g/日或5-ASA 4,8 g/日。對(duì)于治療無(wú)效的患者,采用口服激素治療。如依然無(wú)效,可以6一MP或硫唑嘌呤治療。
需要說(shuō)明的問(wèn)題:
1.SASP作為一線藥物每口4—6 g,口服4周可使80%的患者癥狀得到改善,其優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格便宜。
2. 如患者不能耐受SASP或?qū)ζ淠承撛诘母弊饔帽容^在意,采用新型5-ASA制劑治療有效,5-ASA至少每日2 g才能達(dá)到治療效果,最高劑量可達(dá)4.8 g/日。
3.煙堿貼劑每日15~25 mg時(shí)輕至中度的UC有效。但療效低于傳統(tǒng)的氨基水楊酸制劑,有吸煙史的患者較從不吸煙的患者有效率低,15 mg煙堿貼劑對(duì)維持緩解期無(wú)效。
4.采用口服潑尼松著,40~60 mg/日有效,量效關(guān)系明顯,60 mg/日優(yōu)于40 rag/口。減量原則:臨床癥狀明顯改善后,每周減量5~10 mg直至20 mg/13,然后每周減量。
5.硫唑嘌呤每日1.5~2.5 mg/kg對(duì)激素治療無(wú)效患者有效,但該藥起效慢,需要3~6個(gè)月的治療才能達(dá)到最佳療效。
六、輕一中型的廣泛的結(jié)腸炎緩解期的治療
口服SASP、奧沙拉嗪、美沙拉嗪或巴柳氮治療可有效維持緩解期,原則上不用激素治療:6-MP或硫唑嘌呤可用于上述無(wú)效的患者。
需要說(shuō)明的問(wèn)題:
1.SASP 2~4 g/口口服治療有效,呈現(xiàn)劑量依賴性。每日4 g對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)最有效,但有1/4的患者不能耐受。
2.由于新 5-ASA制劑(美沙拉嗪)副作用小,每日4 g療效優(yōu)于SASP,但價(jià)格昂貴。推薦長(zhǎng)期維持治療,但輕度初發(fā)病例或病情容易控制的復(fù)發(fā)病例除外。
3.硫唑嘌呤與安慰劑相比,l2個(gè)月后復(fù)發(fā)率由59%降低為36%。一項(xiàng)包括621例1BD患者的3O年回顧性調(diào)查表明,硫唑嘌呤具有很好的耐受性,而且不增加癌變率及死亡率。
七、重型結(jié)腸炎患者的治療
需靜脈激素治療,如7~10天無(wú)效,應(yīng)采用手術(shù)或環(huán)孢素(cycloporine)治療;緩解期推薦用6-MP維持治療。
需要說(shuō)明的問(wèn)題:
1.如果患者在前1個(gè)月已經(jīng)接受激素治療,靜脈給予300 mg氫化可的松或60 mg甲基強(qiáng)地松龍:如果患者最近沒有接受激素治療,可靜脈ATCH治療。需要注意的是,加大激素劑量并不增加療效,反而增加副反應(yīng)。
2.使用激素的同時(shí)給予抗生素如萬(wàn)古霉素、滅滴靈、環(huán)丙沙星并不增加療效。
3.胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)作為UC患者主要療法并無(wú)益處,甚至由于剝奪了短鏈脂肪酸對(duì)腸道細(xì)胞的代謝與修復(fù)作用而造成損害 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者可以使用TPN作為輔助治療。
4.尚尢研究證實(shí)口服氨基水楊酸制劑或局部治療有效。因此,塒于禁食的患者不必使用,但如果患者能夠進(jìn)食并且可以耐受氨基水楊酸制劑則可使用。
5.對(duì)大劑量免疫抑制劑治療無(wú)效的患者,應(yīng)考慮CMV感染的可能。
6.經(jīng)7~l0天治療無(wú)效者,應(yīng)實(shí)施手術(shù)或環(huán)孢素(cyclo—porine)治療。靜脈給予4 mg/kg·d 環(huán)孢素,對(duì)82%的激素治療無(wú)效的患者有效,可避免手術(shù),靜脈給予環(huán)孢素2 mg/kg·d同樣有效。
7.環(huán)孢素與硫唑嘌呤或6一MP聯(lián)用可以降低復(fù)發(fā)時(shí)結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度。非隨機(jī)對(duì)照研究表明,在使用環(huán)孢素的同時(shí)給予硫唑嘌呤或6-MP,隨訪3.6年后,76%的患者避免了靜脈激素或手術(shù)治療,而對(duì)照組僅為23%。
八、暴發(fā)型結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸的治療
暴發(fā)型結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸除避免使用抗膽堿藥物和麻醉藥,患者須禁食,治療方案基本同重型結(jié)腸炎患者,但在激素治療幾天無(wú)效后,必須決定下一步的手術(shù)或環(huán)孢素治療方案 對(duì)于小腸梗阻的患者應(yīng)放置小腸減壓管。巨結(jié)腸經(jīng)72小時(shí)治療無(wú)效時(shí),應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。是否使用廣譜抗生素通常根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定。
九、成人潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療指征
包括:①穿孔、癌變以及大出血:②嚴(yán)重的腸炎或中毒性巨結(jié)腸治療無(wú)效;③癥狀雖然不嚴(yán)重,但患者對(duì)一些癥狀或治療的副作用不能忍受。
十、 吻合口炎的治療
滅滴靈250 mg,tid或環(huán)丙沙星500 mg,bid。
十一、成人潰瘍性結(jié)腸炎癌變監(jiān)測(cè)
確診潰瘍性結(jié)腸炎8~10年后,應(yīng)每年或每?jī)赡赀M(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,并同時(shí)多點(diǎn)活檢。手術(shù)切除的指征為不典型增生。
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