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怎樣治療復(fù)發(fā)骨髓瘤(二)

2015-03-23 22:04 閱讀:1505 來源:醫(yī)脈通 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤,可導(dǎo)致患者的預(yù)期壽命明顯縮短。盡管新藥沙力度胺,硼替佐米和來那度胺聯(lián)合作為一線療法取得顯著改善,但是幾乎所有的患者會復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)疾病的治療成為一個難題。

    多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤,可導(dǎo)致患者的預(yù)期壽命明顯縮短。盡管新藥沙力度胺,硼替佐米和來那度胺聯(lián)合作為一線療法取得顯著改善,但是幾乎所有的患者會復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)疾病的治療成為一個難題。3月份發(fā)表于《血液》雜志的一篇文章將討論怎樣治療復(fù)發(fā)MM.

     相關(guān)資訊:怎樣治療復(fù)發(fā)骨髓瘤(一)

    【病例2、原發(fā)耐烷基化藥物和硼替佐米的患者】

    患者,男,52歲,2011年5月表現(xiàn)為腎病變,有大量蛋白尿。他只陳述有輕微的疲勞;他的血紅蛋白為11.4 g/dL,血清IgG-k單克隆蛋白為51 g/L,腎小球尿蛋白分泌為7.7 g /24小時。他的血清肌酐酸為1.1 mg/dL,骨髓包含46%的原始細(xì)胞,骨骼檢查顯示溶解性顱骨病變。皮下脂肪淀粉蛋白陰性。患者經(jīng)長春新堿,卡莫司汀,環(huán)磷酰胺,美**,強的松/長春新堿,卡莫司汀,阿霉素,**(VBCMP/VBAD)交替化學(xué)療法治療6個療程,未發(fā)生緩解。

    2001年10月,患者接受挽救療法——單藥沙力度胺,最大劑量400mg/天,達到最小緩解(MR)(血清M蛋白,23 g/L;尿M蛋白,90mg/24小時),繼續(xù)進行腫瘤負(fù)荷較低的ASCT.串聯(lián)ASCT(第一次是在2002年5月進行MEL-200,第二次是在2002年9月進行環(huán)磷酰胺,依托泊苷,卡莫司汀[BCNU]治療)治療未發(fā)生進一步緩解。2005年3月,患者發(fā)生PD,硼替佐米挽救療法治療失敗。2006年5月,患者的血清M蛋白增加至41 g/L,腎小球蛋白尿為2.33 g/24小時。沙力度胺再治療時劑量增加至200mg/天,患者又達到了MR,但是由于不耐受而停藥。

    2008年5月,血清M蛋白增加至38 g/L,腎小球蛋白尿為0.6g/24小時。當(dāng)時,來那度胺在歐洲被批準(zhǔn),于是開始LenDex治療?;颊哌_到VGPR.由于耐受性差,來那度胺和**的劑量隨后降低至15mg和20mg,只在第1,4天服用?;颊哌_到持久的VGPR,而且2014年9月的持續(xù)療法中仍保持緩解。

    點評

    患者患有MM且腎小球腎臟病變蛋白尿。MM最常見的腎病尿蛋白誘因與淀粉輕鏈(AL)淀粉樣變性相關(guān)。這名患者沒有其它符合AL的特征且皮下脂肪淀粉蛋白陰性。有可能是淀粉樣腎損傷,開始治療MM.當(dāng)達到緩解和骨髓瘤進展增加時,尿蛋白的數(shù)量(圖2)顯著降低或消失。這名患者經(jīng)常規(guī)和大劑量細(xì)胞毒性藥物和硼替佐米難治,而對免疫調(diào)節(jié)藥物(IMiDs)沙力度胺和來那度胺異常敏感。



    事實上,經(jīng)單藥沙力度胺治療,患者達到2次MR.然而,由于疲勞,便秘和外周神經(jīng)病變而停藥。患者經(jīng)沙力度胺治療達到2次持久MR,不僅明確了他對IMiDS異常敏感的指征,還突出了復(fù)發(fā)或難治骨髓瘤患者達到MR的重要性。

    在下一進程中,治療方案為更加有效且毒性較小的IMiD來那度胺。有證據(jù)表明來那度胺和糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用,比單藥來那度胺的緩解率高且緩解持續(xù)時間長。因此,我們常使用來那度胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合療法。相比之下,沒有證據(jù)表明沙力度胺和糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用,我們使用單藥沙力度胺而不使用**治療這名以前經(jīng)大劑量**治療失?。òǔ跏糣BAD療法)的患者。

    經(jīng)3個療程的LenDex治療,患者達到部分緩解(PR),隨后達到VGPR.這時的問題是,應(yīng)當(dāng)維持治療多長時間。一些內(nèi)科醫(yī)生的選擇,尤其是在歐洲,是緩解患者治療1或2年之后中止,以避免潛在毒性、降低成本,隨后疾病進展之后進行再治療。盡管這種方案似乎是合理的,但是沒有關(guān)于以前經(jīng)來那度胺長期治療之后進行再治療的研究。由于缺乏來那度胺再治療,尤其是治療對所有現(xiàn)有抗骨髓瘤藥物難治的患者數(shù)據(jù),我們傾向于使用一種可耐受療法持續(xù)治療直至疾病進展。

    至今為止,患者已經(jīng)接受了6年多的LenDex治療。幾乎可以確定患者的疾病不會發(fā)生進展。當(dāng)時,我們認(rèn)為對IMiDs如此敏感的患者治療最佳方案為泊馬度胺和**。其它方案包括:(1)在LenDex中添加協(xié)同藥物,比如elotuzumab;(2)蛋白酶體抑制劑(PIs)比如卡非佐米或ixazomib,雖然他以前對硼替佐米耐藥;(3)單克隆抗體比如抗CD38(daratumumab或SAR650984)單藥或聯(lián)合療法。

    考慮到藥物聯(lián)合的療效,當(dāng)2種或2種以上藥物同時給藥時,可以通過每種藥物療效相加(添加劑)預(yù)估結(jié)果,或者只有某些藥物聯(lián)合時療效較高(協(xié)同作用)。理想上,添加劑或協(xié)同作用的療效應(yīng)通過臨床前研究證實。因此,在大多數(shù)情況下,添加劑或協(xié)同作用療效是通過比較臨床試驗結(jié)果推測的,而不是基于實驗室研究。

    編譯自:How I treat relapsed myeloma.Blood.2015.3


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