頸動(dòng)脈夾層（CAD）是動(dòng)脈血流通過(guò)破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，造成血管內(nèi)膜及中層分離，從而形成壁內(nèi)血腫，造成管腔狹窄；如出現(xiàn)血管擴(kuò)張的稱為夾層動(dòng)脈瘤。CAD年發(fā)生率為（216——310）/100萬(wàn)，易發(fā)生在頸動(dòng)脈的顱外段，可通過(guò)來(lái)自內(nèi)膜破裂處的栓子或管腔閉塞引起的血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致腦缺血，是青壯年缺血性卒中的重要原因，約占其病因的20%.

    一、病因

    CAD可分為自發(fā)性和外傷性兩類，本文主要介紹自發(fā)性CAD.高血壓是CAD的一個(gè)重要病因。隨著血壓升高，動(dòng)脈管壁增厚、血管順應(yīng)性下降、血管壁的應(yīng)力和阻力增加，其機(jī)械特性發(fā)生改變，血管內(nèi)膜容易撕裂而引起CAD.高血壓導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷和動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈中層的氧供發(fā)生障礙，從而促進(jìn)動(dòng)脈中層缺血性損傷和退變，可進(jìn)一步加劇夾層的形成。此外研究發(fā)現(xiàn)血漿中同型半胱氨酸總水平長(zhǎng)期增高也可能誘發(fā)CAD.同型半胱氨酸可以激活金屬蛋白酶和絲氨酸彈性蛋白酶，直接或間接導(dǎo)致血管壁的彈性蛋白和膠原蛋白含量的減少，使彈性纖維分散，鄰近細(xì)胞外基質(zhì)退化，使動(dòng)脈中層變性受損，破壞了動(dòng)脈壁的穩(wěn)定性和完整性，誘發(fā)或?qū)е翪AD.還有一些自發(fā)性CAD患者有肌纖維發(fā)育不良，或Ⅳ型埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征、馬凡綜合征、彈力纖維性假黃瘤、α-抗胰蛋白酶缺乏癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮膠原和彈力纖維異常等伴發(fā)疾病，呼吸道感染、全身麻醉、有夾層家族史等也是CAD發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

    二、臨床表現(xiàn)與診斷

    臨床上，CAD患者的表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，CAD最常見(jiàn)的癥狀是頭頸部疼痛（80%）和腦缺血癥狀（67%）。典型的CAD三聯(lián)征是：患側(cè)頭痛、面或頸痛和霍納綜合征及數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)腦或視網(wǎng)膜缺血癥狀。但僅有不到1/3的患者有三聯(lián)征，若三聯(lián)征中有2個(gè)癥狀存在，則強(qiáng)烈支持CAD診斷。

    現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用使CAD的診斷更加明確。目前，數(shù)字減影血管造影（DSA）全腦血管造影被認(rèn)為是診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有雙腔征、雙向血流等夾層動(dòng)脈直接征象；（2）具有動(dòng)脈管腔狹窄，如“鼠尾征”、“線樣征”或“珠線樣”改變，管腔呈火焰狀閉塞、動(dòng)脈瘤等間接征象；（3）具有間接征象，并排除動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣或動(dòng)脈炎，或結(jié)合頭部MRI斷面上呈新月征。此外MRI和磁共振血管成像（MRA）在CAD診斷及其治療隨訪中的作用越來(lái)越重要，是目前首選的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷方法。

    三、治療

    對(duì)CAD治療的最終目標(biāo)是穩(wěn)定夾層，改善并發(fā)癥及假腔的愈合。臨床治療應(yīng)該包括鎮(zhèn)痛，控制血壓，抗血栓治療。然而，如何進(jìn)行有效地抗血栓治療？到底采用抗凝藥物還是抗血小板藥物？不同的藥物選擇對(duì)預(yù)后會(huì)有怎樣的影響？這些早已成為業(yè)內(nèi)關(guān)心的焦點(diǎn)。

    抗凝治療早在19世紀(jì)70年代就已提出，可以防止CAD的栓塞事件，但迄今仍缺乏相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)資料。Norris指出，在已發(fā)表的眾多研究和評(píng)論中，支持者們始終認(rèn)為抗凝是顱外段CAD的最佳治療選擇，而這些選擇大多數(shù)來(lái)自于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。還有一些支持抗凝治療的間接證據(jù)。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)90%的CAD引起的腦梗死患者為血栓栓塞性腦梗死，主要由夾層繼發(fā)栓塞所致，而并非血流動(dòng)力學(xué)障礙性腦梗死（即低灌流性腦梗死）；此外，經(jīng)顱多普勒研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者顱內(nèi)微栓子的出現(xiàn)頻率很高。上述發(fā)現(xiàn)從表面上支持抗凝治療，而且至少應(yīng)在卒中后立即開(kāi)始，以使來(lái)自內(nèi)膜破裂處的栓子降至最少。采用抗凝治療通常采用的方法是在立即肝素治療后給予為期3個(gè)月的華法林治療，維持于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2——3,然后再根據(jù)血管影像學(xué)制定進(jìn)一步的治療策略。

    然而因抗凝治療無(wú)研究依據(jù)，同時(shí)又存在出血風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)在臨床應(yīng)用中已有爭(zhēng)議，抗血小板治療則逐年受到重視。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，除了繼發(fā)于血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致的低灌注和夾層處血栓脫落造成的動(dòng)脈源性栓塞，血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制也在夾層發(fā)生及壁內(nèi)血腫形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，使用抗凝藥物可能引起壁內(nèi)血腫擴(kuò)大從而使夾層處的異常血流動(dòng)力學(xué)加劇惡化。此外，CAD導(dǎo)致的缺血性卒中復(fù)發(fā)率低，而在抗凝期間持續(xù)存在的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了抗凝治療的獲益。Philippe等曾在一項(xiàng)為期1年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療與抗凝治療相比，其短暫性腦缺血（TIA）發(fā)生率、卒中發(fā)病率和病死率稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，2008年關(guān)于CAD抗栓藥物療效的Meta分析顯示，對(duì)于CAD的患者，沒(méi)有證據(jù)支持抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。也沒(méi)有其他研究表明抗凝與抗血小板治療之間有任何顯著的區(qū)別。

    在臨床上，對(duì)于無(wú)癥狀的CAD患者無(wú)需治療，因?yàn)槠溆凶杂?。而?duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，在目前尚無(wú)試驗(yàn)依據(jù)情況下，CADISP（cervical artery dissection in ischemic stroke patients）研究組提出急診需立即抗凝治療的指征：（1）抗血小板治療后，經(jīng)顱多普勒（TCD）仍發(fā)現(xiàn)HITS（提示有多發(fā)栓子）；（2）血管完全堵塞（再通時(shí)易有栓子脫落）；（3）腦多發(fā)栓塞或非刻板型TIA（提示栓子所致可能性大）。而在下述情況不宜進(jìn)行抗凝治療，更適合抗血小板治療：（1）重度栓塞，NIHSS評(píng)分≥15（易發(fā)生癥狀性腦出血）；（2）僅表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，無(wú)缺血性表現(xiàn)；（3）伴顱內(nèi)動(dòng)脈夾層（易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血）；（4）側(cè)支循環(huán)代償不充分（抗凝后可使夾層內(nèi)血腫擴(kuò)大，加重管腔狹窄，導(dǎo)致血管供血區(qū)低灌注）；（5）伴有其他出血性風(fēng)險(xiǎn)疾病。

    需要說(shuō)明的是，雖然我們?cè)谂R床上應(yīng)用抗血栓治療，但至今仍沒(méi)有任何關(guān)于抗凝藥或抗血小板隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果可明確表明抗凝及抗血小板藥的使用是否真的有效。2012年一項(xiàng)薈萃分析的數(shù)據(jù)來(lái)自包含1636例患者的40組非隨機(jī)研究分析結(jié)果表明，抗凝治療和抗血小板治療在卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面[抗血小板藥2.6%（13/499）對(duì)抗凝藥1.8%（20/1137），比值比（OR）1.49]或死亡風(fēng)險(xiǎn)[抗血小板藥1.00%（5/499）對(duì)抗凝藥0.80%（9/1137），OR 1.27]方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也沒(méi)有明顯證據(jù)表明抗凝劑或者抗血小板藥有明顯的優(yōu)勢(shì)。所有的數(shù)據(jù)都是來(lái)自非隨機(jī)研究，目前亟需隨機(jī)化研究來(lái)提供更有說(shuō)服力的證據(jù)。

    目前我們所面臨的問(wèn)題是沒(méi)有任何隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)抗凝藥或抗血小板藥物治療CAD的療效及安全性與安慰劑組進(jìn)行比較。因此，沒(méi)有充分證據(jù)支持在CAD患者的治療中需要常規(guī)應(yīng)用這兩類藥物。同時(shí)，也沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)抗凝藥和抗血小板藥的療效進(jìn)行直接比較，而從非隨機(jī)研究的分析中未發(fā)現(xiàn)這兩種治療有任何差異。因此，我們迫切需要通過(guò)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)明確這些問(wèn)題。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，我們必須嚴(yán)格明確對(duì)CAD分離的定義，要有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例分組要嚴(yán)格遵循隨機(jī)化原則，以及對(duì)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行正確的和不帶偏見(jiàn)的評(píng)價(jià)。只有這樣，我們才能為我們的治療選擇找到確切證據(jù)，才能擺脫CAD藥物治療中的困惑。