案情簡介
患兒小明(2歲半)因誤服降壓藥,由其爺爺于下午16時許帶到市醫(yī)院治療。據(jù)當(dāng)日16時10分入院通知單記載,查神清,精神可,雙肺呼吸音清,心率120次/秒,心音有力,律齊,家屬述誤服降壓藥1小時,患兒爺爺在其入院通知單上簽名,醫(yī)生寫明拒絕住院,無接診醫(yī)師簽名。下胃管同意書中由患兒爺爺簽名,醫(yī)生填寫了拒絕洗胃,并有醫(yī)師簽字。
患兒住院病案記載,入院時間為當(dāng)日17時,出院時間為次日3時,主要診斷為藥物中毒,其他診斷心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。病程記錄記載,以“誤服降壓藥1.5小時”為主訴于當(dāng)日17時45分入院,查體:神清、精神萎靡……心率140次/分,心音低鈍,律不齊,心前區(qū)可聞及2/6級雜音……,市醫(yī)院對患兒進(jìn)行了洗胃等其他相應(yīng)檢查及治療。
當(dāng)日下午18時35分,市醫(yī)院下達(dá)了病危通知書。當(dāng)晚21時15分患兒死亡,死亡原因為心源性休克,死亡診斷為藥物中毒、心源性休克、心律失常、先天性心臟???呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。
患方認(rèn)為患兒的死亡系醫(yī)療過錯行為所造成,起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計80余萬元。
法院審理
訴訟中,先后三家司法鑒定機(jī)構(gòu)均因患方對病歷真實性不予認(rèn)可而退卷。
一審法院認(rèn)為,本案中,在患兒的入院通知單中填寫拒絕住院、在由患兒爺爺簽名的下胃管同意書中由醫(yī)務(wù)人員填寫拒絕洗胃,醫(yī)院解釋稱系患兒爺爺拒絕住院及拒絕洗胃但因其不會寫字,所以由醫(yī)務(wù)人員代寫,但對此未提交證據(jù)證明。拒絕住院、拒絕洗胃系在入院通知書及下胃管同意書中填寫,而非拒絕住院知情同意書及拒絕醫(yī)療同意書中填寫,作為病歷制作方的市醫(yī)院對病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾不能做出合理解釋,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。
市醫(yī)院提供病歷存在明顯矛盾,患方對真實性不予認(rèn)可,導(dǎo)致多家司法鑒定機(jī)構(gòu)不受理鑒定,市醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計72萬余元。
市醫(yī)院不服,提出上訴。二審判決駁回上訴,維持原判。
法律簡析
病歷是反映診療過程、關(guān)乎患者和醫(yī)院權(quán)益的關(guān)鍵醫(yī)療文書,當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時,患者的整個醫(yī)療過程已經(jīng)告一段落或者已經(jīng)結(jié)束,此時病歷資料就成為了反映患者當(dāng)時病情、醫(yī)務(wù)人員具體診療工作情況的唯一文字記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的難點就在于舉證責(zé)任,我國實行“誰主張,誰舉證”的證據(jù)規(guī)則。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定,當(dāng)事人對自己提出的主張,有責(zé)任提出證據(jù)。
在一般情況下當(dāng)事人需要自己舉證用證據(jù)證明自己在訴訟中所提出的主張,患者作為起訴方負(fù)責(zé)舉證證明醫(yī)方醫(yī)療行為存在過錯的責(zé)任。在此過程中,病歷被證明偽造、篡改,病歷內(nèi)容缺陷以及丟失等情形都會造成患方舉證不能,此時再讓患者舉證已明顯不合理,故此《中華人民共和國民法典》規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。
如果病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等瑕疵,不影響對病歷資料的真實性的認(rèn)定,即使病歷材料中存在一定矛盾之處,如果醫(yī)方能夠進(jìn)行合理解釋的,法院也不會認(rèn)定醫(yī)方偽造篡改病歷,但是如果醫(yī)方對于病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的,則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料內(nèi)容即存在明顯矛盾,患方不認(rèn)可病歷的真實性,導(dǎo)致鑒定不能,被法院推定過錯并承擔(dān)了全部賠償責(zé)任。
另外,病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中的核心證據(jù),同時也是進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的必備材料。人民法院委托鑒定時,應(yīng)當(dāng)向鑒定機(jī)構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料,如果鑒定材料不完整、不充分,鑒定機(jī)構(gòu)可以要求人民法院進(jìn)行補(bǔ)充,經(jīng)補(bǔ)充后能夠滿足鑒定需要的,才能受理。但是如果鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的,鑒定機(jī)構(gòu)不得受理。本案中,患方對作為鑒定材料的病歷真實性不予認(rèn)可,不符合受理鑒定的條件,故此先后三家鑒定機(jī)構(gòu)均予以退案。
(本文系醫(yī)法匯原創(chuàng),根據(jù)真實案例改編,為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名)
來 源 | 醫(yī)法匯
作 者 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊
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