成功的再灌注策略能夠早期、完全、持久地開通病變相關血管，可以改善急性心肌梗死患者的預后。冠狀動脈再灌注手段包括靜脈溶栓、經皮冠狀動脈介入術 （PCI） 和冠狀動脈旁路術（CABG） 。由于介入治療的發(fā)展，需要急診CABG的病例越來越少。本文討論急性心肌梗死（AMI）的PCI和靜脈溶栓策略。對非ST段抬高的AMI靜脈溶栓無益反而有害，排除在本文討論范圍之外。

    近20年來的臨床試驗確立了溶栓治療在AMI治療中的地位。溶栓治療有明顯的優(yōu)點（降低死亡率，保護左心室功能，簡單易行，應用方便等） ,已經成為AMI再灌注治療的標準策略。然而，溶栓治療仍存在一些不足之處：
    （1） 靜脈溶栓的再通率僅為60 ％～80％ ,且再通后仍有殘余狹窄。
    （2）僅30％～55 ％患者溶栓后冠狀動脈血流可達TIMI3級。而TIMI2級血流者雖然達再通標準，但死亡率下降不明顯，再梗死率高。
    （3）溶栓后心肌缺血復發(fā)或冠狀動脈再閉塞率為15 ％～20 ％。
    （4）有1％～2％的出血并發(fā)癥。
    （5）部分患者因溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療。

    早年的PCI治療AMI與溶栓治療對比并不存在優(yōu)勢，甚至死亡率更高。這可能與早年沒有支架和強的抗血小板藥物有關。因此最初直接PCI只是作為一種次選方案， 用于有溶栓禁忌證的患者。后來隨著技術的發(fā)展和藥物的研制，越來越多的證據顯示，機械性再灌注治療AMI優(yōu)于靜脈溶栓。前者保證了90％以上患者的冠狀動脈血流得到穩(wěn)定改善，85％以上恢復至TIMI3級，在直接PCI的患者中，包括顱內出血在內的嚴重出血比靜脈溶栓者少見，梗死相關血管再閉塞以及復發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內出血等重大臨床事件均顯著減少。PCI 術挽救了更多的心肌。

    值得注意的是，直接PCI與溶栓治療相比，在一些高危亞組患者獲益更大。這些高危亞組包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡患者（>75 歲）、就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG術史的患者。這些結果使直接PCI作為AMI的一線治療策略已被廣泛接受。1999年美國ACCPAHA修訂的AMI指南中建議，可將直接PCI作為溶栓治療的替代，用于AMI的治療。2004年該指南重新修訂，將直接 PCI作為治療AMI 的IA 類推薦，并將AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類適應癥。

    但是，畢竟不是所有醫(yī)院都有條件實施急診PCI。沒有急診PCI條件的機構對于接診的AMI患者該如何決策？ 是留住患者就地溶栓，還是立即轉院PCI? AMI發(fā)病以后，隨著時間推移，再灌注治療的獲益/風險比持續(xù)下降，直至低于1。因此沒有人會否認，發(fā)病1h內治療越早越好。然而PCI的獲益P風險比下降要緩和得多，因此受時間影響不如溶栓治療那么敏感。數(shù)個臨床試驗的亞組分析顯示，發(fā)病3h以上接受治療，溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組；而在這一時間窗以內，兩種策略效果相似。因此對于起病3h內的AMI患者，如果沒有禁忌證，選擇急診PCI 還是靜脈溶栓， 取決于哪種手段更方便、快捷，就地溶栓是不錯的選擇。 但是如果患者發(fā)病超過3h ,或有溶栓禁忌證呢？ 薈萃分析顯示，轉院PCI 優(yōu)于就地溶栓，前者死亡、再梗死、中風率顯著降低。這些試驗絕大部分轉院造成的時間延遲在2h以內，說明這種程度的延遲并沒有使PCI 的優(yōu)勢喪失?？赡苁怯捎陟o脈溶栓從用藥到梗死血管開通大約需要60min ,而PCI 開通血管在手術時立即實現(xiàn)，這完全或部分抵消了PCI術前準備或轉院相對于靜脈溶栓的時間延遲。而且PCI保證更多血管更完全、持久地開通。

    我們可能還會問，轉院以及準備手術這段時間，除了等待，我們是否還能夠做些什么？ 研究者在PCI術前給患者靜脈溶栓劑，或只給糖蛋白Ⅱb／Ⅲa 拮抗劑（有些研究是在救護車上開始給藥的） ,結果進一步提高了PCI 的獲益，降低了死亡率，這就是“促進式”PCI。促進式PCI 不同于補救PCI ,是以PCI為目的治療手段，利用術前準備的時間先行藥物治療，結果開通或部分開通梗死相關血管，保護微循環(huán)，改善心肌存活， 保護左心室功能，減少心源性休克等并發(fā)癥，并且為PCI 爭取了時間，提高了手術成功率。補救PCI 指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段，PCI 為后備，靜脈溶栓失敗后，通過PCI 實現(xiàn)更完全、持久的血管開通。對于溶栓治療失敗的患者，補救性PCI 的療效優(yōu)于保守治療。按照經驗，對于溶栓失敗的患者，如果還在PCI 時間窗內，即使需要轉院，也推薦盡早實施補救PCI。

    總之，PCI 和靜脈溶栓兩種再灌注手段各有長短，而且并不是互不相容的。根據患者的和醫(yī)療單位的條件，我們可以作出最合理的再灌注決策。最壞的做法是什么也不做，任由再灌注時機白白錯過。（廣東省人民醫(yī)院 作者：陳紀言）