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臨床上單一疾病不是最難的,難的往往是各種疾病**在一位患者身上。在內(nèi)分泌科,甲亢性心臟病合并心力衰竭就是一個典型例子。
分享以下這幾條臨床心得,希望對你有所幫助。
1. 先明確甲亢性心臟病合并心力衰竭
就像給犯人懲罰,得先給他定罪才行,不能冤枉了好人。
在啟動抗甲亢性心臟病合并心力衰竭治療之前,需明確甲亢性心臟病診斷是否成立,并排除其他心臟病,但需注意可以同時合并其他疾病的可能。
2. 選擇何種 β 受體阻滯劑
研究證實,在眾多 β 受體阻滯劑中,普奈洛爾具有阻斷 T4 向 T3 轉(zhuǎn)換的作用,又能對抗兒茶酚胺的作用,從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀,這些作用**最強。
阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3 水平,但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。
3. **使用的爭議
少數(shù)人及少數(shù)教材(八年制內(nèi)科學(xué)教材第 1 版第 952 頁)把普奈洛爾的使用列為甲亢性心臟病治療的禁忌,但遺憾的時并未說明禁忌使用普奈洛爾的具體原因。
該觀點可能是基于以下幾點考慮:
一是普遍不主張急性心力衰竭發(fā)作時使用普奈洛爾;二是普奈洛爾可能誘發(fā)或加重甲亢性心臟病發(fā)生急性心力衰竭。
但大多數(shù)學(xué)者及大多數(shù)教材及專著都主張甲亢性心臟病在甲亢合并心力衰竭時都可恰當(dāng)應(yīng)用。
原因在于,收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。衰竭的心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷,且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu),而心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制,這是應(yīng)用 β 阻滯劑治療慢性心衰的基礎(chǔ)。
主要原因是普奈洛爾可阻斷兒茶酚胺樣作用,減輕甲狀腺素對心臟的毒性作用,另外,普奈洛爾還可抑制 T4 向 T3 轉(zhuǎn)換,對于控制心律起到較好的作用。
臨床試驗表明,雖然**治療初期對心功能有明顯抑制作用,LVEF 降低。但如果從小劑量開始用,逐漸增加劑量,則抑制作用不明顯,且長期治療 (>3 個月) 則均能改善心功能,LVEF 增加。治療 4-12 個月,能降低心室肌重量和容量,改善心室形狀,提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。
因此,應(yīng)該打消甲亢合并心衰時禁忌使用普奈洛爾的觀念。
4. 如何處理甲亢合并充血性心力衰竭
(1)總得來說,甲亢合并心力衰竭的治療,糾正的難度加大,在普奈洛爾使用的問題上,甲亢合并心力衰竭需要謹(jǐn)慎使用,但并非禁忌。
(2)在心力衰竭急性發(fā)作時,權(quán)衡利弊,如急需使用普奈洛爾,需先用或者同時使用洋地黃制劑控制急性心力衰竭。
(3)甲亢性心臟病合并心力衰竭時,對***的敏感性降低,使用時可適當(dāng)增加劑量而不是減量(中國甲狀腺疾病診治指南)。
5. 碘 131 治療
在心力衰竭得到控制后,盡早控制甲亢,建議使用碘 131 治療,不建議長期使用抗甲亢藥物治療。
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