您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 從四個(gè)基本方面細(xì)數(shù)房顫抗凝藥
近年來,隨著新型口服抗凝藥陸續(xù)在我國上市,我國房顫患者抗凝藥使用嚴(yán)重不足的情況逐漸得到改善,房顫患者的卒中預(yù)防也漸漸成為心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)話題。
專家指出,我們?cè)谶x擇和評(píng)價(jià)藥物時(shí),都會(huì)遵循醫(yī)學(xué)教科書上的原則,即從它有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和方便性四個(gè)基本方面去看,對(duì)于口服抗凝藥也應(yīng)該如此。
有效性、安全性:達(dá)比加群酯亞洲數(shù)據(jù)帶來更多信心從療效方面看,達(dá)比加群酯是目前國內(nèi)上市的唯一在缺血性卒中方面療效優(yōu)于華法林的新型口服抗凝藥,而且在亞洲人群中的療效和安全性更好。此結(jié)論的得出來源于RE-LY?研究,RE-LY?研究亞洲人群亞組分析和中國觀察性研究的數(shù)據(jù)。
RE-LY?全球研究結(jié)果顯示,與控制良好的華法林比較 ,達(dá)比加群酯150mg是能更多降低缺血性卒中,且安全性不劣于華法林。
RE-LY?研究亞洲人群亞組分析結(jié)果顯示,對(duì)于亞洲房顫患者,達(dá)比加群酯(150mg BID)療效更優(yōu):比控制良好的華法林更多降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)55%;達(dá)比加群酯(150mg BID)安全性更佳:比控制良好的華法林治療顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少60%,大出血風(fēng)險(xiǎn)減少43%,且達(dá)比加群酯兩種劑型和華法林相比均不增加心梗風(fēng)險(xiǎn),不增加胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)。
一項(xiàng)來自香港的中國觀察性研究(8754例房顫患者)顯示 :與華法林、阿司匹林和不治療的患者相比,達(dá)比加群的缺血性卒中年發(fā)生率最低,顱內(nèi)出血年發(fā)生率最低,死亡率最低。
專家指出,最早上市的達(dá)比加群數(shù)據(jù)分析顯示,該藥不增加消化道出血。在亞洲人群中,達(dá)比加群的效果明顯優(yōu)于華法林,長(zhǎng)期依從性也高得多。至于真實(shí)世界的情況,丹麥大規(guī)模研究說明,達(dá)比加群預(yù)防卒中安全有效,其效果甚至優(yōu)于臨床試驗(yàn)中的結(jié)果。而且,同樣是發(fā)生大出血,達(dá)比加群組的死亡率明顯低于華法林組??偟膩碚f,新型口服抗凝藥減少顱內(nèi)出血的作用相似。
經(jīng)濟(jì)性:國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù),新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林美國、新加坡、歐洲都發(fā)布表了新型口服抗凝藥與華法林的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù),均顯示新型口服抗凝藥在預(yù)防卒中發(fā)生的同時(shí),減少了醫(yī)療支出,提高了患者的生活質(zhì)量。
目前我國尚缺乏相關(guān)的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,華法林是價(jià)格最低的抗凝藥,目前幾種已經(jīng)在國內(nèi)上市的新型口服抗凝藥的日治療費(fèi)用存在較大差異,臨床醫(yī)生在為患者選擇藥物時(shí)也要把價(jià)格因素考慮在內(nèi),選擇療效好且性價(jià)比高的藥物。
方便性:服藥方便的同時(shí)需兼顧血藥濃度的穩(wěn)定傳統(tǒng)藥物華法林的血藥濃度受飲食、藥物等復(fù)雜因素影響,需要頻繁的臨床監(jiān)測(cè),給患者堅(jiān)持治療帶來的不便,同時(shí)對(duì)醫(yī)生的用藥水平也是挑戰(zhàn)。新型的口服抗凝藥不需要常規(guī)的血藥濃度監(jiān)測(cè),已經(jīng)在方便性上提高了一大步。
隨著新型口服抗凝藥的上市,美國、歐洲、加拿大的多個(gè)指南都進(jìn)行了相應(yīng)更新,在歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC2012)和加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS2014)對(duì)抗栓藥物的推薦中將新型口服抗凝藥作為首選,華法林作為次選;在美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)與美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國心律學(xué)會(huì)(HRS)及美國胸外科學(xué)會(huì)(STS)的抗栓藥推薦中明確指出:對(duì)于使用華法林的患者在無法維持治療INR時(shí)應(yīng)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑。
總體來說新型口服抗凝藥相比華法林,使用方便并且可以保證更穩(wěn)定的血藥濃度。新型口服抗凝藥中分一天一次給藥與一天兩次給藥,給藥次數(shù)的不同所帶來的血藥濃度上的變化,對(duì)卒中預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)有潛在影響。新型口服抗凝藥的半衰期都在12小時(shí)左右,一天一次給藥比一天兩次給藥的峰谷比值更大。如果血藥濃度的波峰值較高,這就意味著可能增加出血風(fēng)險(xiǎn),而波谷值較低,卒中的風(fēng)險(xiǎn)就可能增加,理想的峰谷比值應(yīng)不大于2.考慮到患者漏服的可能,一天一次給藥,如果患者漏服一次,就相當(dāng)于一天兩次給藥漏服三次,會(huì)使血藥濃度產(chǎn)生較**動(dòng),不利于卒中預(yù)防。
綜上所述,鑒于房顫造成的卒中對(duì)健康和患者家庭帶來的危害,對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者,當(dāng)務(wù)之急是開始抗凝治療?,F(xiàn)在,房顫患者的卒中預(yù)防有了更多的藥物選擇,有效性和安全性應(yīng)成為選擇抗凝藥物的最主要考慮因素,此外,臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性,為患者選擇性價(jià)比高的藥物。
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