作者：全錦花 張新超

    鑒于休克的病因不同，不同階段的病理生理過(guò)程也十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。迄今為止，合理應(yīng)用血管活性藥物仍是休克的基礎(chǔ)治療之一。

    多巴胺（Dopamine）屬于兒茶酚胺類(lèi)藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)和外周多巴胺受體激動(dòng)效應(yīng)，并呈劑量依賴(lài)性。多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2——20 μg?kg-1?min-1,小劑量（1——4 μg?kg-1?min-1）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5——10 μg?kg-1?min-1時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10——20 μg?kg-1?min-1時(shí)α受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。

    去甲腎上腺素（Norepinephrine）主要作用于α受體，而**心臟β1受體的作用輕微，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應(yīng)突出，正性肌力效應(yīng)較弱，并反射性地引起心律減慢。臨床應(yīng)用主要是其升壓作用，主要用于嚴(yán)重低血壓和周?chē)茏枇档?，?duì)心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強(qiáng)弱。靜脈輸注時(shí)在0.1——1 μg?kg-1?min-1劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，劑量>1 μg?kg-1?min-1時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律 不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

    去甲腎上腺素對(duì)感染性（膿毒性）休克血流動(dòng)力學(xué)影響的研究是近年來(lái)的熱點(diǎn)之一，相繼發(fā)表的研究證明去甲腎上腺素較之于多巴胺有更大的優(yōu)勢(shì)，尤其是前者在提髙平均動(dòng)脈壓（MAP）、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用，并且能夠改善器官組織的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿(mǎn)足了微循環(huán)對(duì)氧的需求。

    2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診治指南建議，經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP>65 mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。

    對(duì)于心原性休克，如果收縮壓<90 mmHg,可考慮使用多巴胺進(jìn)行升壓治療。使用多巴胺時(shí)需根據(jù)血壓水平從合適劑量開(kāi)始，逐漸滴定直到維持患者正常范圍內(nèi)的收縮壓，但因其對(duì)心臟的毒副作用，多巴胺劑量不宜超過(guò)10 μg?kg-1?min-1.如果需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用多巴胺，則應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素替代。當(dāng)患者的收縮壓恢復(fù)到90 mmHg,則可考慮使用多巴酚丁胺，其可有效地增加心排血量，同時(shí)不會(huì)造成血壓的大幅度波動(dòng)。2010年發(fā)表在新英格蘭雜志上的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)于休克患者而言，使用多巴胺會(huì)比去甲腎上腺素發(fā)生更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動(dòng)等心律失常，而且病死率增加。

    總體說(shuō)來(lái)，綜合目前已有的臨床研究結(jié)果，有幾點(diǎn)或許是共知的：

    （1）多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無(wú)顯著差異；（2）多巴胺治療中可能導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)，尤其是心房顫動(dòng)；（3）同樣也未能證實(shí)日漸受到推崇的去甲腎上腺素的“顯著療效”,尤其是在亞組分析中對(duì)感染性休克的作用；（4）多巴胺對(duì)心原性休克的有害作用的研究結(jié)果尤其值得關(guān)注，但其研究背景是以多巴胺20μg?kg-1?min-1（大劑量）進(jìn)行的，應(yīng)冷靜分析；盡管如此，該研究結(jié)果對(duì)現(xiàn)行美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）指南中以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥提出了強(qiáng)烈質(zhì)疑，將會(huì)在一定程度上影響多巴胺作為一線抗休克藥物的臨床應(yīng)用。