美國食品藥品監(jiān)督管理局日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內(nèi)播散，導(dǎo)致疾病加重的風(fēng)險，建議停用該類器械。

    而我國專家建議，就像通常手術(shù)時都有無菌意識一樣，大家也應(yīng)該樹立一種無瘤意識，這個意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理的整個過程。

    美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內(nèi)播散，導(dǎo)致疾病加重的風(fēng)險，建議停用該類器械。FDA已要求制造商對相關(guān)設(shè)備(組織粉碎器)的標(biāo)簽進(jìn)行檢查，并正在考慮加設(shè)“黑匣子”警告——這是FDA能夠發(fā)出的最強(qiáng)烈警告。

    這條建議引發(fā)了巨大的反響與討論，一時間眾說紛紜，莫衷一是。那么，腹腔鏡手術(shù)中使用的粉碎器是什么，它到底有多大的風(fēng)險，是否應(yīng)改為了避免風(fēng)險而叫停腹腔鏡手術(shù)呢?

    原因：粉碎術(shù)可致腫瘤播散轉(zhuǎn)移

    “微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)。”北京大學(xué)第三醫(yī)院外科主任修典榮在接受《中國科學(xué)報》記者采訪時說。

    腹腔鏡手術(shù)是一類新發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小，又符合美學(xué)要求，年輕病人更樂意接受。

    通俗地說，腹腔鏡手術(shù)就是外科醫(yī)生將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔內(nèi)，將腹腔內(nèi)情況實時傳遞到電視屏幕上，同時使用細(xì)長器械通過腹腔穿刺孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)。

    “微創(chuàng)手術(shù)中使用的粉碎工具，確實可能使術(shù)前未檢出的肉瘤發(fā)生擴(kuò)散。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科主任李曉光表示。

    “在腹腔鏡下進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)時，一般先用粉碎器把要切除的肌瘤切割成小塊，然后通過操作孔將這些組織取出來。”李曉光說，“這種操作方式，如果誤用于子宮肉瘤患者，可能會加速患者的病變進(jìn)展。”

    李曉光告訴記者，粉碎器在旋切過程中產(chǎn)生小的腫瘤組織碎片、腫瘤細(xì)胞脫落于腹盆腔中，會造成醫(yī)源性的腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。在粉碎器旋切時，也可能會造成肉瘤組織、細(xì)胞被擠壓、破碎，局部浸潤生長，導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

    其實之前已經(jīng)有醫(yī)生為粉碎術(shù)敲響了警鐘。2011年，韓國首爾峨山醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)生Jeong-Yeol Park比較了因疑似平滑肌肉瘤進(jìn)行子宮切除的56位患者的治療效果。

    結(jié)果顯示，在沒有接受粉碎術(shù)的31名患者中，5年存活率為73%，而在25名采用粉碎術(shù)的患者中，這一比例僅為46%。

    “醫(yī)療活動中，腫瘤學(xué)原則是第一位的，微創(chuàng)與腫瘤學(xué)比較而言，則是錦上添花的事情，不能本末倒置。”修典榮對FDA的這一建議表示理解。

    爭論：不宜以偏概全否定微創(chuàng)

    “不過，僅僅因為手術(shù)可能造成風(fēng)險，就不再使用粉碎器及腹腔鏡手術(shù)的觀點我是不認(rèn)同的。”中國—亞太地區(qū)微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會(CP-AMIGO)專家委員、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任劉木彪在接受《中國科學(xué)報》記者采訪時表示。

    劉木彪介紹，臨床中子宮粉碎器是婦科微創(chuàng)手術(shù)的一個重要幫手，使一大批子宮肌瘤剔除和巨大子宮切除的患者，可以享受到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)帶來的好處。

    “子宮惡性腫瘤絕大部分可以術(shù)前診斷清楚，而子宮肉瘤的發(fā)病率在肌瘤患者中占不到3‰，術(shù)前完全誤診為良性的比例會更低。”劉木彪說，“目前腹腔鏡技術(shù)在絕大部分的疾病診治方面，已經(jīng)非常成熟和規(guī)范，基本可以替代甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。”

    “腹腔鏡下腫瘤播散更容易的現(xiàn)象并沒有被多數(shù)人認(rèn)可。同樣，傳統(tǒng)手術(shù)的切口種植，竇道轉(zhuǎn)移一樣存在。”修典榮也表示，手術(shù)方式并非導(dǎo)致腫瘤播散的原因，致命的原因是腫瘤，而非粉碎術(shù)。

    “無論如何，子宮肌瘤的手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤數(shù)目與生長部位、是否合并其他疾病以及患者的主觀意愿等權(quán)衡利弊決定。”劉木彪認(rèn)為，“盲目叫停粉碎器是得不償失的，有些矯枉過正。”

    解決：建立無瘤意識是關(guān)鍵

    那么，怎么做才能降低腹腔鏡致腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險呢?

    李曉光在采訪中提到很重要的一點，就是醫(yī)者需要有無瘤意識。“就像通常手術(shù)時都有無菌意識一樣，大家也應(yīng)該樹立一種無瘤意識，這個意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理的整個過程。”李曉光建議。

    “手術(shù)前一定要對患者情況進(jìn)行仔細(xì)評估，這是避免粉碎器致瘤播散最重要的措施。”劉木彪認(rèn)為，術(shù)前要通過詳細(xì)的病史收集和必要的影像學(xué)檢查，對患者病情進(jìn)行初步判斷。

    對于在腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格排除子宮與宮頸惡性病變，這適用于任何準(zhǔn)備行腹腔鏡手術(shù)的良性疾病患者。“可以術(shù)前給予分段診刮術(shù)并檢查腫瘤標(biāo)志物。”李曉光提示，一旦懷疑惡性可能，即避免使用粉碎器，改經(jīng)腹或經(jīng)**完整取出腫瘤或子宮。

    “當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出了預(yù)判，鏡下操作比較困難，超出了該醫(yī)生的技術(shù)能力，手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)病情中轉(zhuǎn)開腹或者選擇其他更為安全的手術(shù)方式。”李曉光說，“如果組織取出后發(fā)現(xiàn)是惡性病變，要盡可能仔細(xì)清除粉碎術(shù)時殘留的腫瘤碎片，反復(fù)、大量的腹腔沖洗是有效的方法。”

    修典榮在談到降低腹腔鏡散播風(fēng)險時表示：“嚴(yán)格按照腫瘤學(xué)原則處理腫瘤病人的整個手術(shù)過程，包括標(biāo)本要裝標(biāo)本袋娩出、術(shù)中不要擠壓碰破腫瘤等等，有很多具體的操作注意事項減少這些事情發(fā)生。但是，最根本的因素其實應(yīng)該是腫瘤本身生物學(xué)行為的不同，這對腫瘤病人的預(yù)后起到非常重要的作用。”

    反思：新技術(shù)須數(shù)據(jù)支撐及規(guī)范監(jiān)管

    值得反思的是，醫(yī)學(xué)本質(zhì)上還是未知醫(yī)學(xué)，有時候，過分追求手術(shù)的新穎和技巧，造成了新的傷痛。修典榮提到，我國缺少大宗病例數(shù)據(jù)，許多新技術(shù)的引進(jìn)和使用缺少監(jiān)管，甚至盲目擴(kuò)大了適應(yīng)癥，這個問題需要引起我們的思考。

    雖然目前腹腔鏡手術(shù)在我國的大量開展造福了很多患者，但不可否認(rèn)的是，許多醫(yī)院，尤其是基層的一些醫(yī)院，在腹腔鏡的使用上存在技術(shù)不完善、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)密等情況，這是很大的隱患。

    “其實腹腔鏡手術(shù)最重要的適應(yīng)癥是醫(yī)生的技巧，從拿鏡開始，一步一步地培訓(xùn)、積累，才能真正掌握其中奧秘。”修典榮說，“否則，即便有明確的適應(yīng)癥，技術(shù)不到位的話，一樣會造成病人受傷害。”

    劉木彪認(rèn)為，粉碎器與腹腔鏡到底什么時候該用，什么時候不該用，如何降低其播散腫瘤的風(fēng)險等，都需要對大量臨床病例進(jìn)行分析和研究才能得出結(jié)論。

    “作為子宮粉碎器普遍使用的中國，我們相應(yīng)的學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)該積極行動起來，組織專家對此進(jìn)行評估，而不是靜等國外數(shù)據(jù)。”劉木彪建議，“畢竟各個國家的子宮肉瘤發(fā)病率不同，發(fā)生腫瘤播散的風(fēng)險自然有所差異。”

    “總而言之，F(xiàn)DA提出的警示，我們需要重視，但也不能就此因噎廢食，徹底否定既往經(jīng)驗，從而損害大部分患者的利益。”劉木彪認(rèn)為。

    相關(guān)閱讀：腹腔鏡那些事兒

    腹腔鏡是一種帶有***的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)。術(shù)后，僅在腹腔部位留有1——3個0.5——1厘米的線狀疤痕，可以說是創(chuàng)面小、痛楚小的手術(shù)，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。

    1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁做一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行檢查。

    同年，德國外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。

    1910年瑞典斯德哥爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。

    1911年美國Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。

    1924年美國堪薩斯州內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。

    1938年匈牙利外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸;在做氣腹時，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。

    真正的針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。

    1972年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會計劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars-Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。

    1986年Cuschieri開始做腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動物實驗。1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。

    在人身上首次用腹腔鏡做膽囊切除獲得成功的法國外科醫(yī)師Philipe Mouret，在1987年用腹腔鏡治療婦科疾病的同時給同一個病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報告。

    1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實驗基礎(chǔ)上也將之應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國首先發(fā)表，并在1989年4月美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會年會上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動世界。它首先震動了美國外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動物實驗、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。

    1991年2月，荀祖武完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這是中國第一例腹腔鏡外科手術(shù)。

    腹腔鏡已成為現(xiàn)代外科學(xué)一門新的學(xué)科分支?，F(xiàn)代腹腔鏡外科作為一場***，正在日新月異地發(fā)展。目前，腹腔鏡外科手術(shù)主要涉及普外科、婦科、泌尿外科三個學(xué)科，還涉及小兒科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手術(shù)。